頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)

1、2017.9.6頭頸部腫瘤精確放療中危及器官與正常組織勾畫與保護(一)咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄（一）、咽縮肌的生理功能 咽縮肌分為上、中、下咽縮?。谎士s肌分為上、中、下咽縮??； 自下向上呈覆瓦狀掩蓋；自下向上呈覆瓦狀掩蓋； 咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提?。谎噬峡s肌在咽后部收縮鼻咽及提??； 咽中縮肌收縮口咽；咽中縮肌收縮口咽； 咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提?。谎氏驴s肌收縮咽的喉部及喉的提?。?咽縮肌的功能主要是協(xié)助吞咽動作以及防御保護功能。咽縮肌的功能主要是協(xié)助吞咽動作以及防御保護功能。 咽縮肌功能受損會導(dǎo)致吞咽障礙

2、以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸咽縮肌功能受損會導(dǎo)致吞咽障礙以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸（二）、咽縮肌的劑量限制 頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產(chǎn)頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產(chǎn)生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導(dǎo)致，晚期是組織纖維化生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導(dǎo)致，晚期是組織纖維化導(dǎo)致；導(dǎo)致； 晚期組織損傷導(dǎo)致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題；晚期組織損傷導(dǎo)致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題； 有學(xué)者認為咽縮肌及喉部放療劑量超過有學(xué)者認為咽縮肌及喉部放療劑量超過70GY70GY，發(fā)生吞咽困難及咽部，發(fā)生吞咽困難及咽部狹窄的可能

3、性增大；也有報道咽縮肌受照狹窄的可能性增大；也有報道咽縮肌受照50GY50GY時損傷明顯；時損傷明顯；Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(5):1289-1298Radiother Oncol,2009,93(3):510-515. 咽上縮肌損傷不會導(dǎo)致急性反應(yīng)，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān)咽上縮肌損傷不會導(dǎo)致急性反應(yīng)，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān), , 通常發(fā)生在放療結(jié)束后通常發(fā)生在放療結(jié)束后3-63-6個月后；個月后； 咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關(guān)，若咽中縮肌劑量控制不咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關(guān)，若咽中縮肌劑量控制不佳（佳（Dmean50

4、GYDmean50GY，DmaxDmax60GY60GY，V50V5070%70%），將在放療），將在放療3 3個月內(nèi)導(dǎo)個月內(nèi)導(dǎo)致急性吞咽困難；致急性吞咽困難； 咽下縮肌與吞咽困難關(guān)系不顯著；咽下縮肌與吞咽困難關(guān)系不顯著； 環(huán)咽肌的高劑量將（環(huán)咽肌的高劑量將（DmaxDmax60GY60GY）導(dǎo)致）導(dǎo)致級以上的急性吞咽困難；級以上的急性吞咽困難；（二）、咽縮肌的劑量限制咽縮肌咽縮肌頸長肌頸長肌頭長肌頭長肌（三）、咽縮肌的勾畫咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長

5、肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽縮肌咽縮肌頭長肌頭長肌頸長肌頸長肌咽上縮肌咽上縮肌頭長肌頭長肌咽中縮肌咽中縮肌咽下縮肌咽下縮肌咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬（一）、臂叢神經(jīng)的生理功能 臂叢神經(jīng)由臂叢神經(jīng)由C5-C8C5-C8頸神經(jīng)前支和頸神經(jīng)前支和T1T1神經(jīng)前支的大部分纖維組成；神經(jīng)前支的大部分纖維組成； 以鎖骨為界，臂叢神經(jīng)分為鎖骨上分支和鎖骨下分支；以鎖骨為界，臂叢神經(jīng)分為鎖骨上分支和鎖骨下分支； 臂叢神經(jīng)損傷致殘性強，修復(fù)效果差；臂叢神經(jīng)損傷致殘性強，修復(fù)效果差；

6、 上臂叢神經(jīng)（上臂叢神經(jīng)（C5-C7C5-C7）損傷，導(dǎo)致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭）損傷，導(dǎo)致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹；肌麻痹； 下臂叢神經(jīng)（下臂叢神經(jīng)（C8-T1C8-T1）損傷，導(dǎo)致尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹）損傷，導(dǎo)致尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹； 全臂叢神經(jīng)損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)外全部消失；全臂叢神經(jīng)損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)外全部消失；（二）、臂叢神經(jīng)的劑量限制 放射性臂叢神經(jīng)損傷（放射性臂叢神經(jīng)損傷（RIBPIRIBPI）潛伏期數(shù)月到數(shù)年，潛伏期越短，進展越快，）潛伏期數(shù)月到數(shù)年，潛伏期越短，進展越快，

7、病情越重；病情越重； RIBPI RIBPI 診斷無金標準診斷無金標準； RTOGRTOG擬擬HNNsHNNs使用使用IMRTIMRT時，臂叢神經(jīng)耐受量為時，臂叢神經(jīng)耐受量為60-66GY60-66GY； 實際實際HNNsHNNs放療中很難將臂叢神經(jīng)劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例；放療中很難將臂叢神經(jīng)劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例； RIBPI RIBPI 是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術(shù)松解療效均欠佳；高壓氧、手術(shù)松解療效均欠佳；Int J Radiat Oncol Biol Phys,2

8、008,72(5):1362-1367（二）、臂叢神經(jīng)的勾畫 增強增強CTCT掃描；掃描； 先定位先定位C4-C5C4-C5神經(jīng)孔神經(jīng)根位置，并據(jù)此確定前、中斜角??；神經(jīng)孔神經(jīng)根位置，并據(jù)此確定前、中斜角??； 前、中斜角肌的間隙為臂叢神經(jīng)行程，漸向外移行；前、中斜角肌的間隙為臂叢神經(jīng)行程，漸向外移行； 直至主動脈弓顯示水平；直至主動脈弓顯示水平；頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢

9、神經(jīng)中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈前斜角肌前斜角肌臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈鎖骨下動脈鎖骨下動脈鎖骨下動脈頸總動脈頸總動脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈鎖骨下動脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)主動脈弓主動脈弓頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)頸總動脈頸總動脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈

10、鎖骨下動脈鎖骨下動脈咽 縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬（一）、喉和甲狀腺的生理功能 喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護；喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護； 甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素；甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素； 甲狀甲狀腺濾泡旁細胞（腺濾泡旁細胞（C C細胞）釋放降鈣素；細胞）釋放降鈣素；（二）、喉和甲狀腺的劑量限制 喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會出現(xiàn)發(fā)聲和吞咽功能受損；喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會出現(xiàn)發(fā)聲和吞咽功能受損； 研究建議喉受照劑量研究建議喉受照劑量50GY50GY時，體積百分比時，體積百

11、分比27%27%，平均劑量，平均劑量 44Gy44Gy為宜為宜； 喉部喉部照照射劑量分別為射劑量分別為2020GyGy、20-30Gy20-30Gy， 30-40Gy30-40Gy，40-50Gy40-50Gy，50Gy50Gy時，發(fā)音質(zhì)量分別下降時，發(fā)音質(zhì)量分別下降10%10%，20%20%，25%25%，30%30%及及60% 60% ； 甲狀甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為10%-53%10%-53%； 甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減；甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減； 亞臨床甲減表現(xiàn)為血清

12、亞臨床甲減表現(xiàn)為血清TSHTSH升高，而血升高，而血FT4FT4水平正常，患者無甲減癥狀和體征；水平正常，患者無甲減癥狀和體征； V45V45是預(yù)測甲減的對立變量；是預(yù)測甲減的對立變量； 甲減發(fā)生的中位時間在放療后甲減發(fā)生的中位時間在放療后1.4-1.81.4-1.8年；年； 甲甲減一旦發(fā)生需終生補充甲狀腺激素；減一旦發(fā)生需終生補充甲狀腺激素；Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-2897（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨舌骨會厭前間隙會厭前間隙會厭會厭喉咽后壁（頭喉咽后壁（頭長肌、頸長肌、長肌、

13、頸長肌、咽縮?。┭士s?。┖砬巴デ缓砬巴デ焕鏍罡C梨狀窩喉咽后壁喉咽后壁室?guī)規(guī)ц紩挵欞盆紩挵欞爬鏍罡C梨狀窩喉咽后壁喉咽后壁聲帶聲帶杓狀軟骨杓狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨聲門下腔聲門下腔甲狀腺甲狀腺食管入口食管入口舌骨舌骨會厭會厭梨狀窩梨狀窩室?guī)規(guī)晭晭Ш砬巴デ缓砬巴デ患谞钕偌谞钕傺?縮 肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬（一）、海馬的生理功能 海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構(gòu)成部分；的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構(gòu)成部分； 海馬結(jié)構(gòu)是形成大腦認知功能的重要組織結(jié)構(gòu)，

14、與近期記憶、情緒反應(yīng)或情海馬結(jié)構(gòu)是形成大腦認知功能的重要組織結(jié)構(gòu)，與近期記憶、情緒反應(yīng)或情緒控制相關(guān)；緒控制相關(guān)； 海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠期記憶通常不受影響，但可能出海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠期記憶通常不受影響，但可能出現(xiàn)記憶提取困難，從而導(dǎo)致順行性失憶癥和逆行性失憶癥；現(xiàn)記憶提取困難，從而導(dǎo)致順行性失憶癥和逆行性失憶癥； 海海馬受損會引起癇性發(fā)作；馬受損會引起癇性發(fā)作；（二）、海馬的劑量限制 海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)構(gòu)；海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)構(gòu)； 40%40%的雙側(cè)海馬接受的雙側(cè)海馬接受7.3Gy7.3Gy時，出現(xiàn)長期記憶受損；時，出

15、現(xiàn)長期記憶受損；14.88Gy14.88Gy時，時，50%50%的患的患者出現(xiàn)記憶受損；者出現(xiàn)記憶受損； 目目前調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)前調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)DmeanDmean為為18.7Gy18.7Gy； PTVPTV包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起80%80%的患者出現(xiàn)認知功能障礙；的患者出現(xiàn)認知功能障礙； RTOG 0933RTOG 0933建議增強建議增強MRIMRI的的T1T1加權(quán)像勾畫海馬，主要保護齒狀回；加權(quán)像勾畫海馬，主要保護齒狀回；吳晨彬，鼻咽癌調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)功能保護的研究，吳晨彬，鼻咽癌調(diào)強放療中海馬結(jié)構(gòu)功能保護的研究，2012Cancer R

16、es,2011,71(14):4834-4845（三）、海馬的勾畫 海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標志；海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標志； 海馬體邊緣被側(cè)腦室顳角和環(huán)池內(nèi)的腦脊液所包圍；海馬體邊緣被側(cè)腦室顳角和環(huán)池內(nèi)的腦脊液所包圍； 側(cè)腦室顳角的前、內(nèi)、外側(cè)界可作為海馬頭與海馬旁回的分界；側(cè)腦室顳角的前、內(nèi)、外側(cè)界可作為海馬頭與海馬旁回的分界； 海馬旁回在海馬外、下、內(nèi)方包繞海馬，可以幫助海馬定位；海馬旁回在海馬外、下、內(nèi)方包繞海馬，可以幫助海馬定位； 海馬整體結(jié)構(gòu)周圍為腦池環(huán)繞，頭體部位于側(cè)腦室顳角的內(nèi)方，內(nèi)側(cè)緊鄰環(huán)海馬整體結(jié)構(gòu)周圍為腦池環(huán)繞，頭體部位于側(cè)腦室顳角的內(nèi)方，內(nèi)側(cè)緊鄰環(huán)池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；側(cè)腦室顳角側(cè)腦室顳角海馬頭海馬頭側(cè)腦室顳角側(cè)腦室顳角海馬旁回海馬旁回海馬頭