呼吸內(nèi)科病例討論

1、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭西衛(wèi) 教授劉 潔 主治醫(yī)師寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸呼吸與與危重癥醫(yī)學(xué)科危重癥醫(yī)學(xué)科一一病區(qū)病區(qū) 39 39床床 B435059B435059入院時(shí)間：入院時(shí)間：20162016年年9 9月月3030日日 出院時(shí)間：出院時(shí)間：20162016年年1010月月1111日日患者患者; ; xxx xxx 男男 7575歲歲 漢族漢族 農(nóng)民農(nóng)民主訴主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰：反復(fù)咳嗽、咳痰1010余年，加重伴胸悶、氣短余年，加重伴胸悶、氣短1010余天。余天。 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量較少。無痰中帶血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、盜汗等不適，不伴有胸悶、氣短、心悸

2、，自行口服感冒藥治療（具體藥名不祥），癥狀緩解未住院治療。u 患者已經(jīng)吸煙40年， 2包/日，吸煙指數(shù)： 2包/日x x40年=80包/年40包/年屬大量吸煙。 目前已戒斷5年。 患者患者出現(xiàn)慢性間歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰出現(xiàn)慢性間歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空中無血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀、自服感胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀、自服感冒藥后癥狀緩解（具體不詳）。自覺活動(dòng)

3、耐量較同齡人冒藥后癥狀緩解（具體不詳）。自覺活動(dòng)耐量較同齡人無明顯無明顯差異差異。 患者再次因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且出現(xiàn)明顯氣短、患者再次因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且出現(xiàn)明顯氣短、行走十幾分鐘后氣短加重，休息后可緩解。反復(fù)就診于行走十幾分鐘后氣短加重，休息后可緩解。反復(fù)就診于平羅縣人民醫(yī)院，診斷為平羅縣人民醫(yī)院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病”，具體，具體不詳。給予抗感染、平喘、化痰等治療（具體藥名不不詳。給予抗感染、平喘、化痰等治療（具體藥名不詳），癥狀緩解后出院。詳），癥狀緩解后出院。 患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，痰中無血絲，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，痰中無血絲，量少，

4、伴有胸悶、氣短、自行口服感冒藥（具體藥名不量少，伴有胸悶、氣短、自行口服感冒藥（具體藥名不詳）治療詳）治療5 5天后，上述癥狀未見明顯緩解，故就診于自治天后，上述癥狀未見明顯緩解，故就診于自治區(qū)第五人民醫(yī)院，給予頭孢類抗生素抗感染及平喘、化區(qū)第五人民醫(yī)院，給予頭孢類抗生素抗感染及平喘、化痰治療（具體藥名不詳）后上述癥狀未見明顯緩解。痰治療（具體藥名不詳）后上述癥狀未見明顯緩解。 患者為求進(jìn)一步治療就診于我院急診科，后經(jīng)我科會(huì)患者為求進(jìn)一步治療就診于我院急診科，后經(jīng)我科會(huì)診后收住我科。診后收住我科。 u病程病程中：患者中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。神志清楚，精神、食欲差，大小便正常

5、。近近1010天體重減輕天體重減輕3Kg3Kg。 T 36.5T 36.5 P 88P 88次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP 138/86mmHg BP 138/86mmHg SPO2 SPO2 8888%（未吸氧）（未吸氧） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： WBC 5.3410 9/L NEUTNEUT% 96.4% 96.4% % PLT 106.010 9/L 生化常規(guī)：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L凝血全套+D-二聚體：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒，APTT-R 1.35實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?頸靜脈怒張 兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸雙肺呼吸音低，雙

6、下肺聞及濕性啰音雙下肢輕度浮腫。杵狀指（趾）明顯。 6、輔助檢查：該患者可能的診斷？POINT1 分級(jí) 并發(fā)癥機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥 該患者診斷為2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒19 第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 看pH值。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒； PH 7.36 -酸中毒 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看pH值和PCO2改變的方向。同向改變 （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？ HCO3-和PCO2呈相反方向變化。 1)PaCO2升高同

7、時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿血?dú)夥治?PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L需要完善的檢查？POINT2慢性阻塞性肺疾病 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟

8、，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外或稱肺外)的不良的不良效應(yīng)。效應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育嚴(yán)重程度評(píng)估1、癥狀評(píng)估2、肺功能評(píng)估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥）評(píng)分評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)級(jí)僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息休息3級(jí)級(jí)在平地行走在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4

9、級(jí)級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-來源于來源于2016年年GOLD指南指南肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期疾病嚴(yán)重程度分期 特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IVIV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDCOPD FEVFEV1 1/F