功能性消化不良的診治規(guī)范

1、消化不良診治規(guī)范（functional dyspepsia,FD）消化不良的定義消化不良消化不良(dyspepsia)(dyspepsia)功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)(functional dyspepsia, FD)器質(zhì)性消化不良器質(zhì)性消化不良(organic dyspepsia, OD)(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指腸區(qū)域起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋病病 因因一組表現(xiàn)為一組表現(xiàn)為上腹部上腹部疼痛或燒灼感、

2、餐疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽后上腹飽脹和早飽感的癥候群感的癥候群、可伴、可伴食欲不振、噯氣、食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等惡心或嘔吐等 功能性胃腸?。üδ苄晕改c病（FGIDs）分類）分類D. 功能性腹痛功能性腹痛E. 膽囊和膽囊和Oddi括約肌括約肌功能障礙功能障礙F. 功能性肛門直腸病功能性肛門直腸病C. 功能性腸病功能性腸病C1 腸易激綜合征腸易激綜合征(IBS)C2 功能性腹脹功能性腹脹C3 功能性便秘功能性便秘C4 功能性腹瀉功能性腹瀉C5 非特異性腸功能紊亂非特異性腸功能紊亂. 功能性食管功能性食管病病B1 功能性消化不良功能性消化不良(FD)B2 功能性噯氣癥功能性噯氣癥B3

3、功能性惡心和嘔吐癥功能性惡心和嘔吐癥B4 成人反芻綜合征成人反芻綜合征B. 功能性胃十二脂功能性胃十二脂腸病腸病相關(guān)研究 1993年美國(guó)。D.A Drossman教授應(yīng)用羅馬標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查5430居民，六大類FGIDs分別占 42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8% 我國(guó)在北京市大學(xué)生47萬人群中隨機(jī)抽取9800人進(jìn)行FGIDs問卷，六大類FGIDs分別占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%功能性消化不良概念 消化不良定義告訴我們： 消化不良主要包括4種癥狀，即上腹部上腹部疼痛、燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽疼痛、燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感感；

4、 消化不良不是一種獨(dú)立的疾病不是一種獨(dú)立的疾病，而是上述癥狀之一或這些癥狀的組合。 病因 動(dòng)力障礙 內(nèi)臟感覺過敏 胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降：早飽 精神和社會(huì)因素 目前機(jī)制不清，多種因素？動(dòng)力障礙Constriction（normal）asynchronismGastric Antrum（胃竇）Duodenum（十二指腸） Gastric Antrum（胃竇） duodenum（十二指腸）正常異常 精神社會(huì)因素 個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人 童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人精神社會(huì)因素幽門螺桿菌及胃酸與FD的關(guān)系 HP：沒有明確相關(guān)性（羅馬標(biāo)準(zhǔn)） 近二十年，羅馬工作小組，發(fā)表了

5、一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬I、羅馬II、羅馬III標(biāo)準(zhǔn)) Manning標(biāo)準(zhǔn) 1978年 Rome I 1992年 Rome II 1999年 Rome III 2006年 FD分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)） 兩個(gè)臨床亞型：兩個(gè)臨床亞型： 上腹痛綜合征：上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼上腹痛和（或）上腹灼熱感熱感 餐后不適綜合征：餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）餐后飽脹和（或）早飽早飽 兩型可有重疊兩型可有重疊 餐后飽脹: 食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感 早飽感:進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐 上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū) 人 域疼痛 上腹燒灼感: 局部的灼熱感 （與燒

6、心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）FD的常見癥狀描述（羅馬的常見癥狀描述（羅馬標(biāo)準(zhǔn)）：標(biāo)準(zhǔn)）：診斷程序 FDFD為一排除性診斷 “報(bào)警癥狀和體征報(bào)警癥狀和體征”：必須進(jìn)行徹底檢査直至找到病因。診斷程序4545歲以下歲以下無無“報(bào)警癥報(bào)警癥狀和體征狀和體征”者，實(shí)驗(yàn)者，實(shí)驗(yàn)室、胃鏡檢查、經(jīng)驗(yàn)室、胃鏡檢查、經(jīng)驗(yàn)性治療性治療2 24 4周觀察療周觀察療效。效。 無效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。 消消 化化 不不 良良 的的 診診 治治 流流 程程鑒別診斷需要鑒別的疾病 食管、胃和十二指腸疾?。合詽?、胃癌等 各種肝膽胰疾病 由全身性或其他系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿?、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等

7、藥物：非甾體類消炎藥 胃食管反流病、腸易激綜合征等治療 目的：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量 原則：綜合治療和個(gè)體化治療治療主要是對(duì)癥治療. 綜合和個(gè)體化治療；一般治療 ；藥物治療：無特效藥 經(jīng)驗(yàn)性治療 易反復(fù)治療一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，（煙、酒及非留體抗炎藥）； 誘發(fā)癥狀的食物、心理治療；失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。治療 藥物治療：無特效藥藥物治療：無特效藥+ +經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 1、抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼熱感；主要上腹痛、上腹灼熱感；主要H2H2受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPIPPI 2 2、促胃腸動(dòng)力：、促胃腸動(dòng)力：餐后飽脹、早飽為主；主要多巴胺餐后飽脹、早飽為主；

8、主要多巴胺受體拮抗劑、受體拮抗劑、5-HT45-HT4受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、 3 3、助消化藥物，消化酶，胰酶、助消化藥物，消化酶，胰酶 4 4、抗抑郁藥：、抗抑郁藥：療效欠佳伴隨精神癥狀（黛力療效欠佳伴隨精神癥狀（黛力新）治療難治性功能性消化不良（FD）經(jīng)驗(yàn)分享胃粘膜病理特征與癥狀的關(guān)系病理狀態(tài)病理狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)可能機(jī)制機(jī)制可能機(jī)制機(jī)制癥狀聯(lián)系癥狀聯(lián)系治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵慢性炎癥淋巴細(xì)胞（輕度為正常）胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，有聯(lián)系，無正相關(guān)抑酸、根除Hp粘膜保護(hù)、莫沙必利？活動(dòng)性炎癥中性粒細(xì)胞胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，有聯(lián)系，部分正相關(guān)部分正相關(guān)抑酸、根除Hp、粘膜保護(hù)、莫沙必利？萎縮胃腺

9、體減少年齡相關(guān)（區(qū)分部位）無無聯(lián)系？腸化生腸上皮特征（杯狀細(xì)胞）炎癥、膽汁反流，可做分型無無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？不典型增生（上皮內(nèi)瘤變）細(xì)胞或排列異質(zhì)性不穩(wěn)定修復(fù)無無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？幽門螺桿菌光鏡或銀染色經(jīng)口感染不不確定根除治療n 明顯的粘膜炎癥可能與癥狀 有相關(guān)性n 粘膜修復(fù)狀態(tài)與癥狀沒有直接相關(guān)性n 粘膜病理狀態(tài)與癥狀類型有共同GI病理生理學(xué)基礎(chǔ)根除Hp對(duì)FD癥狀改善的療效：亞太地區(qū)Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.地理位置地理位置臨床研究數(shù)臨床研究數(shù)總共納入受總

10、共納入受試者試者NNT95可信可信區(qū)間區(qū)間東方東方91007528西方西方14323112.5825Turk J Gastroenterol. 2012 Jun;23(3):212-9.食物因素相關(guān)GI癥狀的針對(duì)性干預(yù)可能有效的干預(yù)措施：限制食物成分，減少進(jìn)食量改善小腸消化吸收（適當(dāng)?shù)南福┮嫔ê线m的種類）針對(duì)食物成分或腦腸肽的藥物針對(duì)神經(jīng)胃腸病學(xué)緩解或神經(jīng)遞質(zhì)的治療（中樞作用和外周作用）敏感食物的確認(rèn)： 癥狀類型 患者經(jīng)驗(yàn) 食物過敏原確認(rèn) 專業(yè)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)推薦酸相關(guān)癥狀：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物動(dòng)力或消化效率相關(guān)：豆制品、粗糧。J Neurogastroenterol Motil. 2

11、012 Apr;18(2):150-68.Dig Dis Sci. 2012 Jun 30.PPI治療FD的療效：東方vs.西方地理位置地理位置臨床研究數(shù)臨床研究數(shù)總共納入受總共納入受試者試者NNT95可信可信區(qū)間區(qū)間東方東方1453N/AN/A西方西方14302710.5825Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):219-32.促動(dòng)力藥治療FD的療效：東方vs.西方地理位置地理位置臨床研究數(shù)臨床研究

12、數(shù)總共納入受試者總共納入受試者NNT95可可信區(qū)間信區(qū)間東方東方48153225西方西方1966749619Additional data from Hiyama T et al. J Gastro Hepatol 2007; 22:304-10促動(dòng)力藥的反應(yīng)率為促動(dòng)力藥的反應(yīng)率為42 （根除（根除Hp：38；PPI：34）胃竇 幽門(開放 90%)食糜流量5 510103 30 0 1 10 0 0 0cm Hgcm Hgcm Hgcm Hgcm Hgcm Hg10s胃竇十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的生理意義膽汁和胰液流量FD是胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)紊亂，食物傳輸?shù)某屑{關(guān)系紊亂。5-HT4受體作用最能改善口

13、-結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)效率張麗妍 等。胃腸病學(xué) 2012 胃腸動(dòng)力?？?World J Gastroenterol 2005;11(3):372-376補(bǔ)充胰酶促進(jìn)CF協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)益生菌改善胃排空FD治療中神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用 適應(yīng)癥適應(yīng)癥n伴有心理和精神表現(xiàn)，或者判斷存在心理和精神應(yīng)激的病因 （識(shí)別心理和精神因素的常用方法：精神應(yīng)激病史、睡眠、興趣和癥狀特點(diǎn)）n常規(guī)GI藥物療效不理想 作用機(jī)制：作用機(jī)制：n試圖消除精神和心理因素FD治療中神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用n 神經(jīng)遞質(zhì)的胃腸道作用（運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌）常用藥物常用藥物n黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受體作用藥作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)n個(gè)體

14、化治療反應(yīng)，較難掌握；推薦使用起效迅速、不良反應(yīng)少見的制劑n聯(lián)合用藥Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(1):3-15.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Sep;53(3):260-4.Contemp Clin Trials. 2012 May;33(3):523-33黛力新治療中國(guó)患者FD癥狀的療效分析田徐露 等 中華消化雜志 黛力新能夠解決FD的什么問題 改善FD患者伴隨的情感和精神障礙表現(xiàn)，改善恐癌心理 對(duì)餐后飽脹、早飽、上腹痛和燒灼感均有一定改善作用 對(duì)惡心嘔吐癥狀有改善作用 對(duì)非特異性伴隨癥狀（排氣、排便習(xí)慣改變

15、、不明原因輕度間接膽紅素升高等）有一定緩解作用體會(huì)FD療效研究的安慰劑對(duì)照RCTs總結(jié)藥物研究數(shù)量療效促動(dòng)力藥190.67（0.550.82）PPI100.87（0.800.96）H2RA120.77（0.650.92）鉍劑60.60（0.351.03）硫糖鋁20.71（0.361.40）消化酶、益生菌或短期的抗生素/抗焦慮抑郁藥40.55（0.360.85）Step 1Step 1?？萍?jí)專科級(jí)Step 2Step 2專家級(jí)專家級(jí)聯(lián)合使用針對(duì)聯(lián)合使用針對(duì)心理精神因素和內(nèi)臟高敏心理精神因素和內(nèi)臟高敏感因素感因素，選用合適的，選用合適的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個(gè)體化選擇

16、改善動(dòng)力紊亂策略，分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個(gè)體化選擇改善動(dòng)力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素消化酶、益生菌、抗生素根除根除HpHp、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動(dòng)力藥和粘膜保護(hù)劑、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動(dòng)力藥和粘膜保護(hù)劑FD處置策略和治療水平階梯Step 3Step 3高級(jí)專家級(jí)高級(jí)專家級(jí)Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315FD經(jīng)驗(yàn)治療的策略和療效概況Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315難治性FD的經(jīng)驗(yàn)處理消化生理環(huán)節(jié)藥物：n抑酸n促動(dòng)力n粘膜保護(hù)n改善消化效率（消化酶）n改善腸道環(huán)境（益生菌）n其他治療（植物藥、針