水電解質(zhì)失衡的護(hù)理

1、教學(xué)目標(biāo)1、 了解正常水、電解質(zhì)的含量與分布。2、 了解何謂滲透、滲透濃度、滲透壓。3、 了解測(cè)定酸堿平衡的常見(jiàn)參數(shù)。4、 熟悉正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)。5、 熟悉單純性酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、治療。6、 熟悉電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂）的正常值和異常時(shí)的。7、 掌握水、電解質(zhì)平衡紊亂（主要是脫水、鉀代謝失衡）的評(píng)估及護(hù)理措施。8、 掌握常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的判斷，并對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行分析。9、 掌握液體復(fù)蘇的概念和護(hù)理要點(diǎn)。水電解質(zhì)失衡的護(hù)理高滲性脫水1、 維持適當(dāng)?shù)囊后w容積： 觀察并記錄患者的生命體征、中心靜脈壓、意識(shí)狀態(tài)、出入量、以及尿量、尿比重的變化，以作為液體補(bǔ)充的根據(jù)。 預(yù)防脫水合并癥，當(dāng)尿量

2、每小時(shí)不足 30ml 時(shí)，可能會(huì)有休克、發(fā)燒、腎衰竭、昏迷等合并癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 持續(xù)監(jiān)測(cè)體液容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀。如尿液稀薄，尿量增加，低血壓，脈搏速率加快，皮膚彈性降低，體溫增高，虛弱等。 鼓勵(lì)患者多攝取水分，鼻飼患者經(jīng)胃管補(bǔ)充液體；或根據(jù)醫(yī)囑由靜脈輸液補(bǔ)充患者的血管內(nèi)容量。 當(dāng)患者接受靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意輸液速度勿太快，尤其心臟、腎臟功能不好者，防止出現(xiàn)循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致心衰和肺水腫。 補(bǔ)充液體時(shí)監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)征循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，如頸靜脈怒張、中心靜脈壓過(guò)高、呼吸困難、肺部聽(tīng)診有濕羅音、心搏過(guò)速等，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并控制輸液速度。 滲透性利尿劑會(huì)造成鉀離

3、子流失，應(yīng)給予低鉀血癥患者補(bǔ)充鉀離子。 監(jiān)測(cè)靜脈注射葡萄糖患者的血糖狀況，避免出現(xiàn)高血糖。2、 維持皮膚粘膜的完整性 定時(shí)擦洗、清潔皮膚，少用肥皂擦洗以免過(guò)于干燥。 協(xié)助虛弱或意識(shí)不清的患者翻身，或床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以減少骨隆突長(zhǎng)期受壓。并請(qǐng)?jiān)试S時(shí)，多讓患者下床活動(dòng)。 若發(fā)生口腔粘膜炎癥或潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。有假牙者應(yīng)取下，避免假牙刺激粘膜發(fā)生炎癥，造成潰瘍、壞死、出血。指導(dǎo)患者保持口腔的清潔，以預(yù)防感染。 鼓勵(lì)患者飲水，以保持身體、口鼻、唇舌的清潔及濕潤(rùn)；接受氧氣治療或使用呼吸機(jī)的患者，須維持足夠的濕化狀態(tài)。3、 防止因跌到造成的創(chuàng)傷 觀察情緒狀態(tài)，確定患者的意識(shí)狀態(tài)和病情變化。 加強(qiáng)意識(shí)混亂及

4、定向力障礙患者的保護(hù)措施， 如移除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素， 拉起床欄， 加強(qiáng)室內(nèi)燈光，安排護(hù)理人員照顧。 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓，血壓過(guò)低時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。 提醒血壓低的患者或家屬， 凡從床上坐起或下床等改變姿勢(shì)的動(dòng)作， 均應(yīng)緩慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷。低滲性脫水1、 維持適當(dāng)體液容積及減輕水腫 每日測(cè)量并記錄體重、出入量、生命體征、尿比重、水種程度。 限制液體攝入，避免導(dǎo)致血中鈉離子濃度下降。 避免過(guò)量清水灌腸， 避免以低張溶液作鼻胃管灌洗， 而應(yīng)使用等張的生理鹽水溶液。 能口服者盡量口服含電解質(zhì)的液體，如果汁、肉汁來(lái)補(bǔ)充流失的鈉及水分。 靜脈輸液時(shí)則應(yīng)選擇高張溶液或等張溶液。2、 增加肺部氣

5、體交換功能 姿勢(shì)會(huì)影響肺部循環(huán)及換氣的分布，半坐臥位有利液體的流動(dòng)并減輕呼吸困難。 指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)腹式呼吸及咳嗽技巧。 鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，以利身體對(duì)氧氣的充分利用。 持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸音、及呼吸困難的狀態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑提供機(jī)械性輔助呼吸。3、 避免受傷及減輕頭痛 注意患者有無(wú)意識(shí)混亂、疲倦、定向力喪事、昏迷、抽搐發(fā)作及病人的安全。移除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素。 保持環(huán)境的安靜，減少噪音及其他刺激，避免患者因受影響而導(dǎo)致及早不安。 監(jiān)測(cè)病人腦水腫的情況，并常測(cè)量血壓，若病人有頭痛不適，遵醫(yī)囑給予必要的處理。4、 鼓勵(lì)并協(xié)助患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，因是應(yīng)含高熱量、高蛋白成分，但應(yīng)減少純水量或鈉的

6、攝取，避免水分過(guò)度滯留。1、 密切監(jiān)測(cè)血鈉值并觀察癥狀改善情況。等滲性脫水2、 維持適當(dāng)?shù)囊后w容積： 觀察并記錄患者的生命體征、中心靜脈壓、意識(shí)狀態(tài)、出入量、以及尿量、尿比重 的變化，以作為液體補(bǔ)充的根據(jù)。 持續(xù)監(jiān)測(cè)體液容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀。如尿液稀薄，尿 量增加，低血壓，脈搏速率加快，皮膚彈性降低，體溫增高，虛弱等。 補(bǔ)充液體時(shí)監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)征循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，如頸靜脈怒張、中心靜脈壓過(guò)高、呼吸困難、肺部聽(tīng)診有濕羅音、心搏過(guò)速等，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并控制輸液速度。 若因失血造成的等滲性缺水，應(yīng)酌情輸入全血。3、 避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷： 觀察情緒狀態(tài)，確定

7、患者的意識(shí)狀態(tài)和病情變化。 加強(qiáng)意識(shí)混亂及定向力障礙患者的保護(hù)措施， 如移除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素， 拉起床欄， 加強(qiáng)室內(nèi)燈光，安排護(hù)理人員照顧。 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓，血壓過(guò)低時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。 提醒血壓低的患者或家屬， 凡從床上坐起或下床等改變姿勢(shì)的動(dòng)作， 均應(yīng)緩慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷。4、 勵(lì)并協(xié)助患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，因是應(yīng)含高熱量、高蛋白成分，但應(yīng)減少純水量或鈉的攝取，避免水分過(guò)度滯留。水中毒1、 每日監(jiān)測(cè)患者的體重、出入量平衡情況。2、 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、 中心靜脈壓、 意識(shí)狀態(tài)、 出入量、 以及尿量、 尿比重的變化， 必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生插入中心靜脈導(dǎo)管作為補(bǔ)充液體的途徑和監(jiān)測(cè)液

8、體補(bǔ)充效果的手段。3、 限制液體的攝入量。4、 避免使用 5%葡萄糖進(jìn)行輸液治療（因其代謝后變?yōu)榈蜐B性純水） ，使液體負(fù)荷加重。5、 遵醫(yī)囑給予患者利尿劑，并評(píng)價(jià)其治療效果，防止出現(xiàn)水分過(guò)度喪失或電解質(zhì)紊亂。6、 監(jiān)測(cè)呼吸的次數(shù)、性狀、以及呼吸音，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。7、 做好患者的輸液及飲水計(jì)劃，根據(jù)醫(yī)囑將限水量平均分配于 24 小時(shí)給予。高鉀血癥1、 暫停一切含鉀溶液或藥物的輸入，避免攝入高鉀的食物。2、 密切監(jiān)測(cè)血清鉀值的變化。3、 密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律及心電圖波形的變化。4、 根據(jù)醫(yī)囑給患者輸注胰島素、葡萄糖和碳酸氫鈉，使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)。5、 根據(jù)醫(yī)囑給患者口服或保留灌腸使用

9、離子交換樹(shù)脂，通過(guò)刺激胃腸道中的鈉鉀交換，使鉀離子由糞便中排出。 由于離子交換樹(shù)脂會(huì)導(dǎo)致便秘， 還需同時(shí)觀察患者有無(wú)出現(xiàn)便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予山梨醇或甘露醇通便。6、 根據(jù)醫(yī)囑給予患者靜脈注射葡萄糖酸鈣，以對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的抑制作用。近期和擬用洋地黃治療的病人慎用鈣劑，因其可增加洋地黃的毒性。7、 根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療。8、 高鉀患者可出現(xiàn)腹瀉，與平滑肌過(guò)度活動(dòng)及腸蠕動(dòng)增加有關(guān)。應(yīng)觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、及大便的性狀，并遵醫(yī)囑處理。低鉀血癥1、 鼓勵(lì)患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等。2、 由口補(bǔ)充鉀鹽時(shí)，注意患者有無(wú)胃腸道受刺激的征象。3、 根據(jù)醫(yī)囑由靜脈輸注補(bǔ)充鉀離

10、子 補(bǔ)鉀前應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)：每日尿量在 500ml 以上、每小時(shí)30ml 以上才可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。腎功能欠佳而必須補(bǔ)鉀者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 補(bǔ)鉀劑量不宜過(guò)多：細(xì)胞內(nèi)血鉀情況恢復(fù)較慢，一般需4-6 天才能糾正，重癥者需10-20 天以上。因此每日的補(bǔ)鉀量應(yīng)限制在 80-100 mmol ，即氯化鉀6-8 g 之間。 補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快：一般每小時(shí)輸注不超過(guò)20mmol （1.5g）。如果補(bǔ)鉀速度過(guò)快，血鉀在短時(shí)間內(nèi)急劇增高，可引起高鉀血癥或心室顫動(dòng)。 補(bǔ)鉀濃度不宜過(guò)高：一般濃度不超過(guò) 40mmol/L （ 10%氯化鉀 30ml/1000ml 液體） 。 鉀濃度較高時(shí)注射部位常會(huì)有嚴(yán)重疼痛及刺激性現(xiàn)象，引

11、發(fā)靜脈炎，應(yīng)降低滴速或濃度。絕對(duì)禁止用高濃度含鉀溶液直接靜脈注射，以免導(dǎo)致心臟驟停。 應(yīng)用大劑量鉀靜脈滴注時(shí)，需采用心電監(jiān)護(hù)，并密切監(jiān)測(cè)血清鉀的濃度，如心電圖或化驗(yàn)出現(xiàn)高鉀血癥的變化，應(yīng)立即采取相應(yīng)的措施。4、 使用洋地黃或利尿劑的患者， 密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化， 防止血鉀過(guò)低引起洋地黃中毒 （中 毒征象為惡心、嘔吐、心律不齊及視力障礙） 。5、 密切監(jiān)測(cè)患者心電圖的變化，有無(wú)心律不齊或心輸出量減少情況，如低血壓、蒼白、眩暈、盜汗、呼吸困難等。6、 患者因肌肉乏力而導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)耐力，易發(fā)生危險(xiǎn)。故應(yīng)與病人討論適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)項(xiàng)目與時(shí)間，并協(xié)助患者床上被動(dòng)活動(dòng)和下床活動(dòng)。移除環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減少跌倒的意

12、外傷害。高鈣血癥1、 對(duì)于有高鈣血癥危險(xiǎn)性的患者，須限制鈣劑及維生素 D 的攝取量。2、 遵醫(yī)囑給予利尿劑，以增加鈣的排出和預(yù)防發(fā)生腎衰竭。3、 遵醫(yī)囑給予皮質(zhì)類(lèi)固醇以刺激骨吸收鈣，降低血中鈣的濃度。4、 遵醫(yī)囑給予磷酸鹽制劑，以促進(jìn)鈣沉積于骨骼及軟組織，減少腸道對(duì)鈣的吸收。5、 小心為病人安排姿勢(shì)及移動(dòng)，以防發(fā)生病理性骨折。6、 每日至少給予 2000-3000ml 液體。7、 密切監(jiān)測(cè)血鈣值的變化。8、 每日監(jiān)測(cè)記錄出入量。低鈣血癥1、 密切監(jiān)測(cè)心電圖及血清鈣值的變化。2、 密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)的變化。3、 密切觀察患者是否出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直現(xiàn)象。4、 遵醫(yī)囑同時(shí)給予維生素 D 的使

13、用，以增加鈣的吸收量。5、 遵醫(yī)囑輸注氯化鈣或葡萄糖酸鈣，須注意下列事項(xiàng)： 注射速度要緩慢，因注入過(guò)快會(huì)引發(fā)低血壓、心律不齊、心搏停止等危險(xiǎn)； 不可與碳酸鹽或磷酸鹽混合使用，避免出現(xiàn)沉淀反應(yīng)； 禁止使用肌肉注射并且注射時(shí)需小心勿使藥液滲至皮下，以防引起組織壞死； 若同時(shí)使用洋地黃制劑需監(jiān)測(cè)心律的變化。高鎂血癥1、 立即停止鎂制劑的攝入。2、 密切監(jiān)測(cè)血清鎂值及心電圖變化。3、 密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化。4、 密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)面色潮紅或盜汗情況。5、 遵醫(yī)囑維持足夠的液體攝入量。6、 遵醫(yī)囑注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣，作為鎂的拮抗劑。7、 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速尿鎂的代謝。8、 必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行腹膜透析或血液透析治療。低鎂血癥1、 密切監(jiān)測(cè)血清鎂值及心電圖變化。2、 密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化。3、 輕度缺鎂者，可由飲食或口服鎂劑來(lái)補(bǔ)充。4、 患者對(duì)口服不能耐受或不能吸收時(shí)，可用肌肉注射鎂劑，一般采用 20%-50% 的硫酸鎂。肌肉注射時(shí)須選擇深部臀肌。5、 重