中國(guó)心血管病介入診療培訓(xùn)冠脈介入第4個(gè)月答案

1、中國(guó)心血管病介入診療培訓(xùn)冠脈介入第 4個(gè)月答案1 .請(qǐng)問冠脈的造影的適應(yīng)征主要有哪些（分別從診斷，治療和評(píng)價(jià)目的方面描 述）？冠狀動(dòng)脈造影有其一定的適應(yīng)癥。以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的時(shí)，其適 應(yīng)癥包括如下幾點(diǎn)：不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；無創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性

2、心肌病，為進(jìn)行鑒別；冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或 PCI等）或CAB邰后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的時(shí)，其適應(yīng)癥為：穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在 6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行

3、急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵 衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。陳舊性心肌梗死（OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者； OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者； OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者； OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、

4、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。2 .請(qǐng)分別描述左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈的解剖走行左右冠狀動(dòng)脈均起自升主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈竇部。 左冠狀動(dòng)脈自左后竇發(fā)出，走 行于肺動(dòng)脈干與左心耳之間的房肺溝內(nèi)，當(dāng)?shù)竭_(dá)左冠狀溝部時(shí)，分成前降支（LAD） 和左旋支（LCX）。前降支是左冠狀動(dòng)脈主干的直接延續(xù)，沿前室間溝下行到心尖 部，經(jīng)心尖切跡向心臟膈面，終止于后室間溝的下1/3部。前降支沿途發(fā)出分支， 分布到前室間溝兩旁的左、右心室前壁、心尖部、心臟膈面下1/3及室間隔的前 2/3區(qū)域。分布到左心室前壁者稱為左心室前支，分布到室間隔者稱為前室間隔 支。左旋支沿

5、左冠狀溝左側(cè)走行，在心室的左緣轉(zhuǎn)向膈面，一般終止于近心臟的 左心室后壁。左旋支沿途發(fā)出分支分布到左心房、 左心室前壁心底部、左心室左 緣及左心室后壁近側(cè)緣部。在左旋支與前降支間分叉處分出，分布到左心室前壁 的分支，稱為對(duì)角支。右冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈的前竇發(fā)出，向右前方走行于肺動(dòng)脈 干根部和右心耳之間。然后沿右冠狀溝右側(cè)走行，在心臟右緣轉(zhuǎn)向心臟膈面。行 至房室交界區(qū)再沿后室間隔溝下行， 終止于后室間隔的下2/3處。右冠狀動(dòng)脈走 行于冠狀溝內(nèi)部分稱為右旋支，或右冠狀動(dòng)脈主干；走行于后室間隔溝內(nèi)部分稱 為后降支。右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出分支分布到右心房、 左心房后部、右心室漏斗部， 右心室前壁、側(cè)壁和后壁，后

6、室間溝兩旁的左、右心室后壁及室間隔的后1/3。分布到心房者稱心房支，分布到心室者分別稱為右心室前支、銳緣支、右心室后支和左心室后支，分布到室間隔者稱為后室間隔支。3、請(qǐng)分別描述左、右冠狀動(dòng)脈的重要分支動(dòng)脈？如何判斷優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈？ 左冠狀動(dòng)脈：1.左前降支：主要分支包括對(duì)角支，右室前支，前間隔支2.回旋支：主要分支：竇房結(jié)支，左房支，左室前支，鈍緣支，左室后支右冠狀動(dòng)脈：右圓錐支，竇房結(jié)支，右室前支，銳緣支，后降支，左室后支及右 心房支。判斷優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈：左、右冠狀動(dòng)脈對(duì)左心室供血的多少即所謂冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì),它取決于左冠狀動(dòng)脈旋支與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支數(shù)目與大小。右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的本質(zhì)是右冠狀動(dòng)脈分出后降

7、支和左心室后側(cè)支，左心室的后壁與下壁主要由右冠狀動(dòng)脈供血，旋支較 小，可沒有房室溝支。中國(guó)人右優(yōu)勢(shì)型大致超過 85% 左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的本質(zhì)是旋支分出后降支和左心室后側(cè)支，左心室下壁與后壁血供來源于左冠狀動(dòng)脈，在此情況下，右冠狀動(dòng)脈僅供應(yīng)右心室，分布到左心室的分支甚為細(xì)小。中國(guó)人左優(yōu)勢(shì)型不足 4%左、右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室下壁 與后壁血液的血管大致相 等的情況叫優(yōu)勢(shì)均衡型。中國(guó)人優(yōu)勢(shì)均衡型約為10% 4、請(qǐng)描述冠脈造影術(shù)中常用的投照體位？常用投照體位包括正位，左右側(cè)位，左右前斜位，頭位，足位，右前斜+頭位（右 肩位），左前斜+頭位（左肩位），右前斜十足位（肝位），左前斜十足位（蜘蛛位）。 左冠狀動(dòng)

8、脈脈系統(tǒng)：左冠脈常需要投射 4-6個(gè)體位，依次為：1）左前斜頭位（LAO450+Cranial250）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段； 2）后前位頭位（AP+Cranial25度-35度）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對(duì)角支和間隔支 的開口和近段；3）右前斜頭位（RAO300+Cranial25度-35度）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（RAO300+Caudal2（6-25度）觀察左主干、左前降支近段和左回 旋支及其分支；5）后前位足位（AP+Caudal25度-35度）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分 叉；6）左前斜足位（LAO40g-45度+Caudal30度）觀察左主干及三分叉部位。右

9、冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)：右冠脈投射常選擇 2-3個(gè)體位1）左前斜位（左前斜LAO45度）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭LAO8-20度+Cranial25度）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后 側(cè)支和后降支開口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO3CS）觀察右冠脈近段、中段和分支。5、看清左主干開口，體部和遠(yuǎn)端分叉的投照體位分別是什么左主干開口和體部：右前斜 5-20 0左主干和前降支、回旋支開口：左前斜 450 +頭位30杜（左肩）/左前斜450 + 足位15-20 （蜘蛛位）左主干遠(yuǎn)端：正位+Jfe位306、請(qǐng)描述主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的主要組成部分？

10、其工作原理主要是什么？ 組成部分：1 .氣囊導(dǎo)管氣囊導(dǎo)管為一次性應(yīng)用，氣囊性狀有單囊、雙囊兩種，導(dǎo)管有單腔、雙腔。根據(jù)氣囊充氣量多少，有 491015253540 ml 等不同容積，供不同體重的兒童和成人選用。2 .反博機(jī)器 為氣囊的驅(qū)動(dòng)部分，由監(jiān)測(cè)部分、調(diào)控部分、真空泵和氣體壓縮 機(jī)組成。工作原理：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博是機(jī)械輔助循環(huán)方法之一， 系通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一 根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，心臟舒張期，氣囊充氣，主動(dòng)脈舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈流量增加，心肌供血增加，心臟收縮前，氣囊排氣， 主動(dòng)脈壓下降，心臟后負(fù)荷下降，心臟射血阻力減少，心肌耗氧量下降。7、IABP的主要的適應(yīng)癥

11、和禁忌癥是什么？適應(yīng)癥：（1）高危病人手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用，如瓣膜病人術(shù)前心功能IV級(jí)，冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)前E F0.3的病人。（2）心臟手術(shù)后脫離心肺機(jī)困難者。（3）心臟手術(shù)后心衰，低心排綜合征。（4）缺血性心臟病急性心梗并發(fā)心源性休克。、室間隔穿孔；二尖瓣反流；頑 固性心絞痛；頑固性嚴(yán)重心率失常、冠狀動(dòng)脈造影。PTC A冠脈溶栓的輔助。（5）心臟移植前后的輔助。禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤破裂，主動(dòng)脈夾層動(dòng) 脈瘤，腦出血。(2)相對(duì)禁忌證：不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意8、IABP的主要并發(fā)癥有哪些？下肢缺血是主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5-20%這種并發(fā) 癥與心輸出量、血管/導(dǎo)管直徑、內(nèi)膜損傷、血栓現(xiàn)象有關(guān)。其他血管并