急性闌尾炎臨床表現(xiàn)

1、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時和正確的處理。（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應和全身反應。1. 腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就是腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。（ 1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍， 約經(jīng) 6 8 小時或十多小時后， 腹痛部位逐漸下移， 最后固定于右下腹部。 腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的

2、主要依據(jù)之一，大約 80的病人具有這一特點。 關于轉(zhuǎn)移性腹痛的傳統(tǒng)解釋是： 發(fā)病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強烈的蠕動，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準確的辯明疼痛的確實部位；當炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側腹部，甚至在腰部、會陰部；也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。（ 2） 腹痛的特點： 急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，

3、少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強力收縮的結果，一陣劇痛過后，可經(jīng)短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎的病理類型關系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。（ 3） 腹痛突然減輕的意義： 急性闌尾炎的病程中， 有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕， 腹痛也

4、可隨即減輕， 但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴散， 在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重，這是一種暫時現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。2. 胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期， 嘔吐物為食物殘渣和胃液， 晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。 約 1 3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。3. 全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程

5、中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5 38之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40 以上。（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。1. 步態(tài)與姿勢：病人喜采取上身前彎且稍向患側傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時步態(tài)也緩慢。這些特點，在病人就診時即可被發(fā)現(xiàn)。2. 腹部體征：有時需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準確的判斷。（ 1） 腹部外形與動

6、度： 急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時后， 查體時就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運動稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。（ 2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當感染還局考試，大網(wǎng)站收集限于闌尾腔以內(nèi)，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時， 右下腹壓痛的范圍也隨之擴大， 壓痛的程度也加重。 穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。腹肌緊張：

7、約有70 的病人右下腹有肌緊張存在。一般認為腹肌緊張考試，大網(wǎng)站收集是由于感染擴散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎， 是機體的一種不受意識支配的防御性反應。 腹肌緊張常和腹部壓痛同時存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常 不明顯。反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存在。當闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。（ 3） 右下腹壓痛點： 傳統(tǒng)的教材上， 對急性闌尾炎的局部壓痛點的具體位置都

8、進行了介紹，并把局部壓痛點陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點都是以闌尾根部在體表的投影為基礎，由于總結的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點的位置也不完全一致。臨床實踐證實，各壓痛點的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點的有無來確診急性闌尾炎是不切實際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點的陽性更有診斷價值。現(xiàn)介紹常見的壓痛點如下：馬壓點（Mc Burney's point ）:在臍與右側骼前上棘連線的中外1/3交界處。1. 氏點（Lanz's point ）:在兩側骼前上棘連線的中、右 1/3交界處。蘇氏點 （ Sonmeberg's

9、point ） ： 在臍和右髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。2. 立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右骼前上棘約7厘米的腹直肌外側緣處。3. 4）腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細觸摸才能發(fā)現(xiàn)。包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時不宜于急診手術。4. 間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確并獲得陽性結果，對闌尾炎的

10、診斷有一定參考價值。（ 1）羅氏征（又稱間接壓痛） ：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性；或用力的方向是朝右下腹部，出現(xiàn)同樣結果時也為陽性，迅速松去按壓力量的同時疼痛反而加重，更能說明右下腹有炎癥存在。關于陽性結果的機理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結腸內(nèi)的氣體向右結腸傳導，最后沖擊到盲腸，并進入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導到右下腹，使發(fā)炎的闌尾受到擠壓。關于羅氏征的臨床意義，陽性結果只能說明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當右下腹疼痛需要與右側輸尿管結石等疾病鑒別時，羅氏征的檢查可

11、能有一定的幫助。2） 腰大肌征：讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹 疼考，試大網(wǎng)站收集痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。（ 3）閉孔肌征：病人仰臥后，當右側髖關節(jié)屈曲時被動內(nèi)旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內(nèi)肌的結果：（ 4）皮膚感覺過敏區(qū)：少數(shù)病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內(nèi)有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現(xiàn)敏感性增高現(xiàn)象。表現(xiàn)為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾穿孔后，過敏現(xiàn)象也隨之消失。過敏區(qū)皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側髂棘點、恥骨嵴及臍三點依次連接而構成。皮膚感覺過敏區(qū)不