我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題(4)法學理論(1)

1、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題(4)法學理論論文(1)2按照1998年國務院?關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定?，退休人員參加根本醫(yī)療保險，個人不繳納醫(yī)療保險費。由于退休人員個人帳戶沒有積累，醫(yī)療費用支出又多，個人帳戶積累不多的中年職工陸續(xù)退休又使得退休隊伍不斷擴大，所以退休人員的醫(yī)療費用占去社會統(tǒng)籌基金的將近一半1997年為43.8%12，這就給醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金造成很大壓力。解決這個問題的最好方法是國家通過財政撥款為已退休人員提供?？顚Ｓ玫尼t(yī)療保險費補貼，或者進展產(chǎn)權置換，將國有資產(chǎn)的相當一部分劃為包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險基金，解決老職工個人帳戶和資金虧空問題。另外，目前不斷增加的失業(yè)和下崗職

2、工的根本生活費，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險費都由失業(yè)保險機構和再就業(yè)效勞中心發(fā)放和繳納。在不久的將來，當失業(yè)保險制度代替了下崗制度以后，要為失業(yè)人員建立根本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險費應由失業(yè)保險機構按照一定比例支付。3按照1998年國務院?關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定?，各種類型企業(yè)的勞動者都要參加根本醫(yī)療保險，但是在許多地方，只有具有城鎮(zhèn)戶口的勞動者才參加根本醫(yī)療保險，而長期在城鎮(zhèn)務工經(jīng)商的外來流動人口、有一定規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工卻沒有參加。還有，許多地方機關事業(yè)單位與企業(yè)改革不同步或者醫(yī)療待遇標準不一，沒有表達出公平化的原那么，所以需要建立統(tǒng)一的繳費和待遇制度，并進展統(tǒng)一管理。此外，在方案經(jīng)

3、濟時期享受一定公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療待遇的職工家屬也被排除在根本醫(yī)療保險之外。這些問題也是在今后繼續(xù)改革時必須考慮和予以解決的問題。4政事分開，建立獨立于政府或政府部門、具有相對獨立的經(jīng)營決策權的、是獨立的事業(yè)法人的社會保險經(jīng)辦機構。社會保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，機構的事業(yè)費由各級財政解決。在機構內(nèi)部管理體制上，要建立預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。在外部設立了三種監(jiān)視制度，即各級勞動和社會保障部門以及財政部門的行政監(jiān)視，審計部門的審計監(jiān)視，由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家組成的外部監(jiān)視機構，對醫(yī)療保險基金的管理和使用進展監(jiān)視。由于我

4、國的社會保險經(jīng)辦機構隸屬于各級勞動和社會保障部門，社會保險的管理和營運不分，國際上普遍采用的以上第三種行之有效的監(jiān)視方式，在我國無法適用。所以，我國應盡快建立獨立于的政府部門的社會保障經(jīng)辦機構，強化外部監(jiān)視，才能確保社會保險基金的平安性。陳佳貴主編：?中國社會保障開展報告1997-2001 ?，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。 陳佳貴主編：?中國社會保障開展報告1997-2001 ?，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。宋曉梧：?中國社會保障制度改革?，清華大學出版社2000年版，第111頁。 ?關于職工醫(yī)療制度改革試點意見?沒有明確社會統(tǒng)籌與個人帳戶如何結(jié)合，所以，在各地試點

5、中就出現(xiàn)了各種結(jié)合方式，具有代表性的形式是：1鎮(zhèn)江、九江形式。醫(yī)療費用先從個人帳戶支付，個人帳戶用完之后，再由個人付年工資的5%，然后從社會統(tǒng)籌帳戶支付。在社會統(tǒng)籌帳戶支付時，個人要承擔一定的比例。由于個人帳戶基金數(shù)額有限，社會統(tǒng)籌自付的比例又比較少，因此，在個人帳戶支付完了之后，很快進入統(tǒng)籌帳戶，形成無論大病小病都從統(tǒng)籌帳戶支付的情況。2深圳形式。實行三個層次的保險形式：有常住戶口的職工，參加綜合醫(yī)療保險，門診醫(yī)療費從個人帳戶支付，住院費從統(tǒng)籌帳戶支付；有暫住戶口的職工，參加社會統(tǒng)籌，不建立個人帳戶，住院費從統(tǒng)籌基金中支付；離休人員和二等乙級革命傷殘軍人，不繳納醫(yī)療保險費，門診和住院費用全部

6、實報實銷。由于個人帳戶至少占根本醫(yī)療的50%，因此人們要消費比較多的門診醫(yī)療費用，只有在住院治療時才能從統(tǒng)籌帳戶支付，所以這種形式只適宜深圳這樣年輕化、移民多、收入高的城市。3海南形式。采取個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的方法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作。個人帳戶用于門診醫(yī)療和住院期間按規(guī)定應由承擔的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于大病住院費用。個人帳戶使用IC卡管理，只能用于醫(yī)療，不能提取現(xiàn)金，節(jié)余滾存使用。這種形式使得個人帳戶由個人掌管，節(jié)余可以抵付住院自付費用，死后可以依法繼承，增強了職工對小病的自我保障意識。統(tǒng)籌基金支付設封頂線，有利于轉(zhuǎn)移和分散醫(yī)療風險。但是

7、，這種形式會使得經(jīng)常生病的人，尤其是慢性病人和因大病而花費醫(yī)療費多的患者負擔過重，而使身體比較安康的人個人帳戶積累過多。參見陳佳貴主編：?中國社會保障開展報告1997-2001 ?，社會科學文獻出版社2001年版，第154163頁。社會醫(yī)療保險基金按一定比例籌集決定了根本醫(yī)療保險只能承擔有限責任，敞開報銷是不可能的。鎮(zhèn)江市和九江市在試點初期沒有確定封頂線，結(jié)果有些大病患者一年報銷幾十萬甚至上百萬，致使統(tǒng)籌帳戶超支。于是根據(jù)多數(shù)試點城市的經(jīng)歷，將最高支付限額確定為當?shù)啬昶骄べY的4倍。 陳佳貴主編：?中國社會保障開展報告1997-2001 ?，社會科學文獻出版社2001年版，第99頁。廈門市規(guī)定

8、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為4萬元。對超出支付限額的醫(yī)療費用通過補充醫(yī)療保險支付。廈門市職工醫(yī)療保險管理中心按每人每年24元的標準其中個人帳戶提取18元，統(tǒng)籌帳戶提取6元在中國太平洋保險公司投了職工醫(yī)療險。參保職工發(fā)生超過4萬元的醫(yī)療費，保險公司支付其中的90%，個人承擔10%，每人每年由補充醫(yī)療保險支付的最高限額為15萬元。1997年廈門市參加補充醫(yī)療保險的職工23萬余人，繳納補充醫(yī)療保險費463萬余元，申請索賠313人次，獲得賠付的有150人次，其中最高賠付案例為10萬余元，假設都能得到賠付，賠付金約為247萬元，仍低于554萬元的總補充醫(yī)療保險基金。宋曉梧：?中國社會保障制度改革?，清華大學出版社2000年版，第131頁。?中國統(tǒng)計年鑒?1998，中國統(tǒng)計出版社1998年版，第139頁。 中國醫(yī)療機構的本錢補償來自政府投入、效勞收費和藥品加成收入三塊。長期以來，醫(yī)療效勞價格偏低，沒有表達出醫(yī)務工作者的技術程度和勞動價值，造成醫(yī)療機構本錢補償缺乏。為此，國家允許醫(yī)院零售藥品，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅，銷售額全部歸醫(yī)院，于是醫(yī)生開大處方，開貴重藥品，賣藥創(chuàng)收，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。林嘉：?社會保障法的理念、理論與創(chuàng)新?，中國人民大學出版社2021年版，第223頁。 德 霍爾斯特杰格爾：?社會保險入