急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控點(diǎn)

1、急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)1.1 質(zhì)控范圍病人從到達(dá)急診至就診結(jié)束的全過程控制。1.2 接診質(zhì)控1.2.1 病人在到達(dá)急診之前，120醫(yī)生電話通知所送達(dá)醫(yī)院急診科準(zhǔn)備接診病人，工作人員在門口做好迎接病人準(zhǔn)備工作。1.2.2 病人到達(dá)急診后，120醫(yī)生將病人接診時(shí)的病情及現(xiàn)場(chǎng)和途中處理情況以簡(jiǎn)要書面表格形式交接給接診醫(yī)生。醫(yī)院接到病人后迅速由分診臺(tái)護(hù)士檢測(cè)生命體征，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將病人分類（創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷、危重及非危重）。危重病人立即進(jìn)入搶救室，由負(fù)責(zé)搶救的人員立即按照搶救原則處理。有家屬陪同者，應(yīng)向家屬告知病人病情，并完成簽字，配合院方完成對(duì)病人的檢查和治療過程。無家屬及熟人陪同者，按先搶救后記賬的原則，報(bào)

2、告院值班，由護(hù)理員幫助病人簽字、檢查和取藥并協(xié)助醫(yī)生完成對(duì)病人的搶救輔助工作。無家屬及熟人陪同需要住院者，也由護(hù)理員幫助病人通過院值班簽字后，醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)將病人送入病房住院。無家屬及熟人陪同者，有危及生命需要緊急手術(shù)者，院方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)有關(guān)手術(shù)、輸血及相關(guān)簽字，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)非危重病人，正常情況下急診醫(yī)生接診后，根據(jù)病人的主述、病史及體格檢查的結(jié)果對(duì)病人予以檢驗(yàn)、檢查及治療。對(duì)酒后病人，或家屬及陪人也是酒后者，可以給病人安撫，先行檢查和治療后交費(fèi)，對(duì)檢查和治療不配合者，病情容許可以等待病人醒酒后再做處置，必要時(shí)可以給予醒酒治療。對(duì)待有精神病的病人，必須由家屬或其他正常人員陪同，介紹病史、癥狀，

3、陪同病人完成急診診治全過程。對(duì)待勞改、保外就醫(yī)者，必須有執(zhí)法人員陪同完成急診診治全過程。對(duì)待打架斗毆、情緒激動(dòng)者，應(yīng)以謹(jǐn)慎態(tài)度接診病人，必要時(shí)通知院保衛(wèi)人員在診室周圍警衛(wèi)，保證正常就診次序。注意有潛在性生命危險(xiǎn)的病人,要力爭(zhēng)全面的檢查及治療,并注意對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,要求病人留院觀察。對(duì)患有多種疾病者,要進(jìn)行全面細(xì)致化驗(yàn)、檢查和治療，尤其要注意對(duì)急性疾病的診治。對(duì)經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、無親人照看者,要本著經(jīng)濟(jì)檢查和用藥原則,給予基本檢查和治療。對(duì)待本院職工的熟人,不能為了省錢，擅自減化醫(yī)療程序，減少檢查項(xiàng)目,要一切從病情出發(fā)進(jìn)行診治。對(duì)有吸毒行為者,因其人格發(fā)生扭曲，在急需毒品時(shí)，為了尋找毒品，制造事端，

4、逼迫醫(yī)務(wù)人員，以獲取毒麻藥品，除給予耐心解釋外,應(yīng)尋求院保衛(wèi)人員給予協(xié)助處理。對(duì)車禍病人，暫時(shí)無家屬和陪人者,本著先診治后收費(fèi)原則,進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查和治療。在急診病人就診高峰期,要本著先重后輕、先急后緩的原則，合理利用醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分診病人，立即開具相關(guān)化驗(yàn)和檢查，利用病人分別化驗(yàn)和檢查后的不同時(shí)間，進(jìn)行藥物治療、清創(chuàng)縫合手術(shù)、骨折復(fù)位等處置。對(duì)群傷、集體中毒等突發(fā)事件傷者，立即啟動(dòng)科、院應(yīng)急預(yù)案程序，另外開辟一條急診救治、檢驗(yàn)、影象、藥房、收費(fèi)、后勤保障系統(tǒng)，不要影響急診正常診治工作。1.2.3 急診接診流程質(zhì)控：（1）值班護(hù)士接待和辦理掛號(hào)手續(xù)。（2）急診醫(yī)師首次接診病人，了解病史、發(fā)病經(jīng)過

5、、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合既往門急診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診斷。（3）根據(jù)對(duì)疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對(duì)病人做必要的急診處理。（4）對(duì)病情較為復(fù)雜的急癥、危重病例，以及具有明確?？铺攸c(diǎn)的急診病例，請(qǐng)?？茣?huì)診，確定擬進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目并開據(jù)相應(yīng)申請(qǐng)單。在急診病歷中作必要的記錄。（5）在每次進(jìn)行檢查、處置之前，急診收費(fèi)處人員按各項(xiàng)申請(qǐng)單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。（6）輔檢科室值班人員按申請(qǐng)要求完成輔助檢查及化驗(yàn)檢查，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成檢查報(bào)告。（7）急診醫(yī)生再次接診，根據(jù)對(duì)回報(bào)的各項(xiàng)檢查報(bào)告單進(jìn)行分

6、析的結(jié)果，做出必要的修正診斷。（8）按照醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進(jìn)行檢查和藥物治療。（9）對(duì)于診斷尚不明確的疑難病例，在上級(jí)醫(yī)師及?？茣?huì)診醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。（10）對(duì)于創(chuàng)傷性傷口清創(chuàng)手術(shù)，一定要進(jìn)行徹底清創(chuàng)和細(xì)致的探察傷口內(nèi)損傷情況。（11）對(duì)于骨折者要按照診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整復(fù)及石膏、夾板、各種固定材料固定。（12）對(duì)于影像片（X-RAY、CT MRI）要認(rèn)真仔細(xì)地閱讀，尤其要結(jié)合臨床體征，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，幫助確診和處置，并告知病人并在急診病歷上寫明復(fù)診和注意事項(xiàng)。（13）組織實(shí)施處置方案。根據(jù)初步診療結(jié)果，決定病人去向（住院、留觀

7、、手術(shù)、出院等）。對(duì)于住院病人，應(yīng)制定住院時(shí)效評(píng)估機(jī)制。需要留觀病人按照留觀標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。各類疾病應(yīng)指定相應(yīng)的留觀條件和原則。手術(shù)病人要有手術(shù)時(shí)效評(píng)估機(jī)制（包括急診手術(shù)和一般手術(shù)）。出院病人（準(zhǔn)許出院或自動(dòng)離院）應(yīng)建立出院評(píng)估機(jī)制。完成急診就診病歷。1.3 就診查驗(yàn)評(píng)估質(zhì)控1.3.1 就診過程評(píng)估項(xiàng)目：（1）病人在到達(dá)急診之前，有否電話通知急診科。（2）病人到達(dá)急診后，120醫(yī)生與急診醫(yī)生有否書面交接。（3）是否符合急診條件。（4）病人到達(dá)急診，負(fù)責(zé)人員是否接取病人，并安置于推床或分診病人到相應(yīng)診室。（5）量取生命體征之方法及初步判斷是否得當(dāng)。（6）生命體征評(píng)估是否得當(dāng)，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及病況。

8、檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)將病人分類。（7）檢傷分類是否適當(dāng)。（8）危重病人處理是否得當(dāng)，是否依高級(jí)心臟生命救命術(shù)流程處理。（9）高級(jí)心臟救命術(shù)流程執(zhí)行是否適當(dāng)。（10）非危重病人至候診區(qū)等候檢傷護(hù)士是否通知看診。（11）候診時(shí)間是否符合規(guī)定。（12）對(duì)于候診病人之狀況可否及時(shí)掌握及監(jiān)測(cè)（13）手術(shù)指征是否正確，清創(chuàng)手術(shù)是否按規(guī)范要求進(jìn)行。（14）無家屬及熟人陪同者是否按先搶救后計(jì)賬原則執(zhí)行，有否醫(yī)護(hù)人員陪同。（15）無家屬及熟人陪同者，院方是否承擔(dān)有關(guān)手術(shù)、輸血及相關(guān)簽字。（16）對(duì)待“十種病人”是否按要求接診和處置。1.3.2 就診后過程評(píng)估項(xiàng)目：（1）對(duì)于病情說明是否做到詳盡告知并簽字（2）急診病歷書

9、寫是否按規(guī)范要求進(jìn)行（3）對(duì)各種病情處理原則是否得當(dāng)或按專科會(huì)診要求處理，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診否。（4）檢驗(yàn)時(shí)效是否得當(dāng)（包括取得檢驗(yàn)時(shí)間及報(bào)告時(shí)間）。（5）X線檢查時(shí)效是否適當(dāng)（包括檢查時(shí)間及報(bào)告時(shí)間）（6）輔助檢查和報(bào)告結(jié)果反饋是否及時(shí)（7）對(duì)于病情之說明，檢驗(yàn)結(jié)果之說明及治療計(jì)劃是否適當(dāng)。（8）根據(jù)檢查結(jié)果是否有修正診斷及處置方案。（9）檢查影像學(xué)復(fù)查結(jié)果及外固定情況是否正確。（11）在急診病人就診高峰期的接診及診治過程是否合理有序。（12）對(duì)群傷、集體中毒等突發(fā)事件傷者，應(yīng)急預(yù)案的程序是否落實(shí)到位。（13）急診收費(fèi)是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（14）是否追蹤病人離院機(jī)制。對(duì)于行動(dòng)或照護(hù)困難之病人是否有

10、適當(dāng)?shù)陌才拧＃?5）評(píng)估自動(dòng)離院病人離院狀況。（16）病人本人或家屬是否對(duì)于病況了解，并有適當(dāng)健康教育及說明。（17）是否按醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進(jìn)行診治。（18）住院、留觀標(biāo)準(zhǔn)是否正確。（19）是否完成急診病歷。2 急診留觀環(huán)節(jié)質(zhì)控2.1 質(zhì)控范圍急診病人從決定留觀開始到結(jié)束留觀的全過程。2.2 留觀安全質(zhì)控2.2.1 留觀條件。（1）病情不穩(wěn)定，需要短時(shí)間治療觀察者。（2）病情需要在短時(shí)間內(nèi)住院而暫無床位者。（3）診斷不明確，且癥狀持續(xù)，需要進(jìn)一步檢查確診者。（4）特別檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復(fù)或過敏者。（5）有潛伏性危險(xiǎn)的病情，需要短期治療觀察者。（6）因交通肇事、刑事、糾紛需

11、要進(jìn)一步檢查等待明確診斷及治療者。（7）“三無”病人，因病情需要住院有困難者。2.2.2 留觀過程。根據(jù)病情，對(duì)留觀過程各項(xiàng)環(huán)節(jié)具體要求如下：（1）留觀病歷。按急診留觀病歷書寫要求作業(yè)。主要強(qiáng)調(diào)病史較全面，除主要癥狀陽性體征外，必須有可鑒別的陰性癥狀和體征。查體中必須按望、觸、叩、聽進(jìn)行。初步診斷除物理檢查外要有輔助檢查依據(jù)，并記入病歷中。需要明確的診斷要有輔助檢查和計(jì)劃，有對(duì)目前病情的處理原則和治療計(jì)劃。（2）病程記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房記錄一次，重癥病人隨時(shí)查房記錄。主治醫(yī)師每天查房一次，副主任醫(yī)師、主任每周查房一次。院長(zhǎng)行政查房每月12次。認(rèn)真執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度，針對(duì)某種癥狀、體

12、征及時(shí)做出相應(yīng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，分析判斷病情要按照循癥醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行。對(duì)已不屬于留觀范疇內(nèi)的病人，如因?yàn)檎厥?、糾紛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和“三無”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士告知后，不服從醫(yī)囑者，必須作為專項(xiàng)記錄于病程中，并讓病人及家屬簽字，以證明院方對(duì)此已有所作為。注重病情變化和危重程度的觀察，及時(shí)向家屬談話并記錄。對(duì)院方給開據(jù)的各項(xiàng)證明要記錄在病程中，以免出現(xiàn)重復(fù)開據(jù)證明的現(xiàn)象。自行離院或不配合治療者必須有明確記錄。（3）各類檢查。嚴(yán)格按照“急診診療操作常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，對(duì)可能存在的疾病進(jìn)行全面的檢查，檢查中要把某些病情的動(dòng)態(tài)變化因素考慮到，及時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行

13、處理。對(duì)不需要留觀的病人，要詳細(xì)交代病人應(yīng)復(fù)查的檢查項(xiàng)目和復(fù)診時(shí)間。顱腦損傷病人無論留觀與否，都要求癥狀加重隨時(shí)復(fù)查頭顱 CT，病情穩(wěn)定者可以在傷后 72 小時(shí)復(fù)查頭顱CT，頭顱CT檢查結(jié)果可疑者，建議病人行頭顱 MRI 檢查明確診斷；伴有少量顱內(nèi)出血者，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，病情變化要隨時(shí)復(fù)查。四肢骨折經(jīng)手法復(fù)位固定后當(dāng)時(shí)必須復(fù)查X-RAY 片，并告知病人傷后 3 天到?？崎T診復(fù)查。脊柱損傷 X-RAY 片陽性結(jié)果者，要進(jìn)行CT、超聲檢查，如伴有臨床陽性體征者，應(yīng)行 MRI 檢查。對(duì)有關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果陽性者要注意復(fù)查相應(yīng)檢驗(yàn)或超聲指導(dǎo)治療對(duì)抗生素應(yīng)用者，按抗生素使用原則，定期復(fù)查血常

14、規(guī)，必要時(shí)行血、痰或分泌物培養(yǎng)，結(jié)合臨床及時(shí)調(diào)整或停用抗生素。對(duì)相關(guān)毒物、酒精、一氧化碳中毒、食物類中毒者，要復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)檢查，明確治療效果，指導(dǎo)下一步治療。對(duì)心血管系統(tǒng)疾病者，要注意復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)和超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化及病情轉(zhuǎn)歸。對(duì)留觀期間的病情變化者，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)比檢查結(jié)果的變化情況。對(duì)需要進(jìn)行輔檢的部位，一定要對(duì)病變定位明確，影像學(xué)檢查可疑者要注意復(fù)查，并掌握好結(jié)合臨床確診的原則。對(duì)胸腹腔損傷者，要及時(shí)復(fù)查影像、超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，要及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室復(fù)查為臨床提供治療依據(jù)。（4）知情同意簽字。告病人知情同意書；告危重病人知情同意書；

15、危重?fù)尵炔∪?，生命體征不平穩(wěn)強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院者；緊急手術(shù)或輸血，病人清醒者本人簽字，昏迷無直系親屬者，由院方或有關(guān)職能部門簽字；創(chuàng)傷性檢查和治療；不同意醫(yī)方的治療方案和檢查者；患方或?qū)Ψ綄?duì)治療和檢查有疑議，經(jīng)醫(yī)方解釋后仍無效者；雖屬“三無”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字；急診手術(shù)、骨折復(fù)位、石膏固定者；外院診治后病人帶藥到本院用藥者；沒按有關(guān)規(guī)定自行轉(zhuǎn)院者。（5）收住院。嚴(yán)格按照各種各類疾病住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需要住院病房無床位，病情容許留觀者或病情不容許留觀者，均向患者交代清楚，建議留觀或轉(zhuǎn)院，并記錄病程中。需要住院但病房無床又不能確定入院時(shí)間者，必須向患方講明，配合轉(zhuǎn)院治療，如不

16、同意要求患方簽字。需要住院的急診病人，病房要優(yōu)先考慮安排入院，如病房無床條件容許時(shí)要加床收住院。對(duì)于危重?fù)尵炔∪耍瑹o論病房有無床位，本著先搶救后交費(fèi)的原則，積極收住院爭(zhēng)取搶救治療。對(duì)于需要急診手術(shù)的病人，無論病房有無床位，都要積極收住院手術(shù)。對(duì)于“三無”病人，確需住院治療者，相應(yīng)科室應(yīng)收入院。對(duì)兒童、中小學(xué)生有醫(yī)療保險(xiǎn)有住院指征，本院無床位不能入院者，必須勸其轉(zhuǎn)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院住院。（6）請(qǐng)會(huì)診?？苾?nèi)會(huì)診，按首診負(fù)責(zé)制要求，完成必要的物理及輔助檢查項(xiàng)目后，先請(qǐng)本科相關(guān)科室會(huì)診，如兩科能明確診斷，按有關(guān)制度辦理進(jìn)行留觀治療。 如科內(nèi)會(huì)診不能明確診斷，邀請(qǐng)有關(guān)臨床科室會(huì)診，應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，并通知會(huì)診

17、醫(yī)師前來會(huì)診，情況緊急時(shí)可電話聯(lián)系會(huì)診，需完成會(huì)診記錄。如需院內(nèi)大會(huì)診，通知醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室派人參加會(huì)診，申請(qǐng)科室應(yīng)做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并詳細(xì)記錄會(huì)診意見和建議。對(duì)病人及家屬提出的申請(qǐng)要求，可以與?？坡?lián)系會(huì)診，并要求完成會(huì)診記錄。（7）各專業(yè)協(xié)作。注重臨床“接口”部位的銜接工作，包括醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”；急診和醫(yī)技輔助科室在檢查申請(qǐng)、預(yù)約、特侏準(zhǔn)備和執(zhí)行中的“接口”；急診與醫(yī)技科室在標(biāo)本交接中的“接口”；急診與其他臨床科室在工作職責(zé)和任務(wù)劃分中的“接口”。發(fā)現(xiàn)問題或潛在性隱患時(shí)要及時(shí)補(bǔ)臺(tái)，采取解決措施，如果無法解決時(shí)，應(yīng)該立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科室領(lǐng)導(dǎo)予以解決。認(rèn)真執(zhí)行交接

18、班制。堅(jiān)持相對(duì)分工，密切合作的原則。不要對(duì)其他醫(yī)生的治療方案做評(píng)價(jià)。（8）醫(yī)患溝通。溝通的對(duì)象限于法律監(jiān)護(hù)人、親屬、陪護(hù)人員以及公檢法單位人員，對(duì)于一般人員可以從為病人保守醫(yī)療隱私權(quán)為由予以拒絕。根據(jù)需要采用通俗或?qū)I(yè)的語言達(dá)到溝通的目的。 對(duì)于重要病情交代涉及到治療方案的選擇時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。對(duì)病情要充分交代，讓患方對(duì)治療措施和可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)。對(duì)解釋病情內(nèi)容要做到原則上盡量一致。注意說話的方式、方法和內(nèi)容，從有利于治療及病人康復(fù)的角度解釋病情，不要對(duì)病情，治療手段做保證性評(píng)估。對(duì)所有解釋談話要有記錄。2.2.3 住院及離院。病人若癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可予出院。病

19、人離院前應(yīng)予充分的健康教育，交代返家后注意的事項(xiàng)，并安排門診復(fù)查及追蹤。因病情需要住院者，應(yīng)通過一定的程序聯(lián)系相關(guān)的科室住院。若待床時(shí)間超過 72 小時(shí)尚無床位可以收住院者，應(yīng)詢問病人及家屬意見并協(xié)助轉(zhuǎn)院。應(yīng)病情需要收 ICU 者，在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)有監(jiān)護(hù)儀并有急診醫(yī)護(hù)人員陪同所有病人在離開留觀病房前，護(hù)理人員應(yīng)再次評(píng)估其生命體征，并記錄在案。若有異常表現(xiàn)應(yīng)向急診經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)，并做出適當(dāng)處理。對(duì)醫(yī)護(hù)人員不知道或未經(jīng)許可，而從急診留觀處自行離院、強(qiáng)行離院或其他原因離院者，必須將病人離院情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。2.3 留觀查驗(yàn)質(zhì)控2.3.1 病人留觀條件：（1）特別檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復(fù)或過

20、敏者。（2）有潛伏性危險(xiǎn)的病情，需要短期治療觀察者。（3）因交通肇事、刑事、糾紛需要進(jìn)一步檢查明確診斷及治療者（4）“三無”病人，不能收住院者。（5）病情不穩(wěn)定，需留院治療觀察者。（6）病情需要急需住院而暫無一般病房床位者。（7）診斷不明確者。2.3.2 留觀病歷：（1）留觀期間情況。（2）檢查急診留觀病歷是否按標(biāo)準(zhǔn)書寫。（3）對(duì)病情診斷是否正確。（4）處置是否符合原則。2.3.3 病程記錄：（1）檢查“三級(jí)”醫(yī)師查房是否到位，病程記錄內(nèi)容是否齊全。（2）病程記錄中對(duì)病情、檢查結(jié)果有無分析和評(píng)價(jià)。（3）對(duì)肇事、糾紛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和“三無”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士告知后，不服從

21、醫(yī)囑者查驗(yàn)病程記錄中有否記錄或病方簽字。（4）對(duì)危重病情談話有無記錄。（5）急診所開具的證明病歷中有否記錄。（6）對(duì)自行離院或不配合治療者病歷中有否記錄。2.3.4 各類檢查：（1）各項(xiàng)輔助檢查是否齊全。（2）對(duì)不需要留觀病人有無告知復(fù)查及復(fù)診時(shí)間。（3）顱腦損傷病人的CT檢查是否及時(shí)。（4）四肢骨折復(fù)位后有無X-RAY 片復(fù)查。（5）脊柱損傷的檢查是否全面。（6）查驗(yàn)抗生素使用的臨床依據(jù)是否合理。（7）對(duì)相關(guān)毒物、酒精、CO中毒、食物類中毒者，是否復(fù)查相關(guān)檢查化驗(yàn)。（8）對(duì)心血管系統(tǒng)疾病者，是否復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查（9）對(duì)留觀期間的病情變化者，是否及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查的復(fù)查（10）對(duì)胸

22、腹腔損傷者，查驗(yàn)影像、超聲、實(shí)驗(yàn)室等檢查是否全面。（11）對(duì)行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，查驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查是否及時(shí)。2.3.5 治療計(jì)劃：（1）對(duì)各種疾病的治療用藥是否符合原則。（2）抗生素應(yīng)用是否合理。（3）醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療檢查和用藥是否符合原則。2.3.6 知情同意簽字：（1）對(duì)治療和檢查有疑議，對(duì)病情變化和危重程度向家屬談話后，病程中有否記錄。（2）簽署病危通知書。（3）告知病情變化。（4）是否告知需要接受的侵入性檢查或手術(shù)（并簽署相關(guān)的知青同意書）。（5）對(duì)不同意醫(yī)方的治療方案和檢查者有否簽字。（6）“三無”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字。（7）危重?fù)尵炔∪耍?/p>

23、生命體征不平穩(wěn)強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院者簽字。（8）緊急手術(shù)或急診手術(shù)處理或輸血，有病人或院方或有關(guān)職能部門簽字。（9）各項(xiàng)手術(shù)及急診外科處置簽字書。（10）外院診治后病人帶藥到本院用藥者應(yīng)有病人簽字。（11）對(duì)因各種原因所造成的病人不能住院、不同意住院、不同意轉(zhuǎn)院者，病歷中是否有記錄或簽字。（12）對(duì)病情變化和危重程度向家屬談話后，病程中有否記錄。2.3.7 收住院：（1）是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)。（2）是否及時(shí)安排住院。（3）兒童、中小學(xué)生住院是否按照參保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.3.8 請(qǐng)會(huì)診：查驗(yàn)各項(xiàng)會(huì)診有否記錄。2.3.9 各專業(yè)協(xié)作：（1）查驗(yàn)各項(xiàng)“接口”的執(zhí)行情況。（2）查驗(yàn)科室對(duì)糾紛及潛在性隱患的記錄情況。（3）查驗(yàn)交接班記錄。2.3.10 醫(yī)患溝通：查驗(yàn)記錄中有無對(duì)各項(xiàng)病情的解釋記錄。2.3.11 離院：（1）病人離院前生命征象是否穩(wěn)定。（2）病人主述病癥是否改善穩(wěn)定。（3）需要住院但無床位，于急診留觀時(shí)間已超過48小時(shí)病人的處理（4）病人同意由急診人員協(xié)助轉(zhuǎn)院，接受轉(zhuǎn)院名稱。（5）病人因病情需要，需加強(qiáng)病房觀察者，是否已填寫病危通知，并向病人或家屬充分說明病情。（6）病人或家屬是否已拿取治療藥物，并了解其使用方法及注意事項(xiàng)。（7）病人希望繼續(xù)于急診科待床。（8）是否交代返家觀察注意事項(xiàng)，并安排門診追蹤。（9）若病人因個(gè)人因素選擇非病危自動(dòng)出院，是否已告知其危險(xiǎn)