醫(yī)學專題—動脈粥樣硬化性梗死分層病例課件

1、醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例分層治療病例分層治療病例(bngl)(bngl)分析分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中大動脈粥樣硬化性缺血性卒中高山高山(o shn)北京協(xié)和醫(yī)院神經內科北京協(xié)和醫(yī)院神經內科第一頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化(ynghu)心源性卒中心源性卒中穿支動脈穿支動脈(dngmi)疾病疾病缺血性卒中病因(bngyn)分型其他原因其他原因煙霧病煙霧病夾層動脈瘤夾層動脈瘤動脈炎動脈炎等等第二頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例粥樣斑塊、血小板聚集粥樣斑塊、血小板聚集(jj)(jj)血小板（血小板（+）血脂

2、（血脂（+）大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性50%50%需強化抗血小板和強化他汀治療需強化抗血小板和強化他汀治療(zhlio)病人病人Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417第三頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例腦卒中腦卒中/TIA/TIA二級預防中他汀藥物二級預防中他汀藥物(yow)(yow)的分層用的分層用藥藥其它其它(qt)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA（除外心源性）（除外心源性）缺血性卒中或

3、缺血性卒中或TIA，伴以下任一，伴以下任一危險危險(wixin)因素：因素：顱內外動脈粥樣硬化顱內外動脈粥樣硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代謝綜合征代謝綜合征持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，屬于以下，屬于以下任一種情況：任一種情況：有動脈有動脈-動脈栓塞證據(jù)動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述臨床描述強化降脂強化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂強化降脂立即啟動立即啟動標準降脂標準降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值目標值他汀他汀治療方案治療方案啟動他汀啟動他汀的的LDL-C危險分層危險

4、分層極極高高危危(I)極極高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008;47:873-875第四頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往、伴有重要危險因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。┩庵苎懿。┤毖?/p>

5、卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴1、腦動脈支架或其他成形術、腦動脈支架或其他成形術2、不穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛3、無、無Q波心梗波心梗氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d極極高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d第五頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林( s p ln)75-150mg/d其它其它(qt)非心源性非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危

6、險、伴有重要危險(wixin)因素（既因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。┭懿。┤毖宰渲腥毖宰渲?TIA，伴，伴1、腦動脈支架或其他成形術、腦動脈支架或其他成形術2、不穩(wěn)定性心絞痛或無、不穩(wěn)定性心絞痛或無Q波波 心梗心梗3、動脈到動脈栓塞、動脈到動脈栓塞氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d極極高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d第六頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例頸內動脈系統(tǒng)(xtng)極高危病例-1 男，男，7474歲歲 就診

7、當天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)就診當天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-2-3 3分鐘分鐘 后反復后反復(fnf)(fnf)出現(xiàn)答非所問，右側肢體無力，出現(xiàn)答非所問，右側肢體無力，持續(xù)持續(xù)10-1510-15鐘鐘 至下午至下午4 4點共發(fā)生點共發(fā)生5 5次次 急診查：急診查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急診頭顱急診頭顱CTCT正常正常第七頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例TIA卒中風險(fngxin)評估總評分總評分(png fn)(png fn)5 5分分7474歲，歲，1 1160/901

8、60/90，1 1單肢，單肢，2 210-1510-15分，分，1 1無，無，0 0第八頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例ABCD2評分(png fn)ABCD2ABCD2評分評分(png fn)(png fn)缺血性卒中發(fā)生缺血性卒中發(fā)生(fshng)(fshng)比率比率% %515250752 2天天-5%-5%9090天天-12%-12%第九頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例LMCA LMCA 狹窄狹窄(xizhi)(xizhi)Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狹窄狹窄(xizhi)(xizhi) Vs=247 Vs=

9、247ABCD第十頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例TCD監(jiān)測到大量的微栓子(shun z)信號MES第十一頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例卒中診斷(zhndun)和風險評估 病因診斷病因診斷大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性TIATIA 責任動脈：左側頸內動脈虹吸和大腦中動脈責任動脈：左側頸內動脈虹吸和大腦中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制(jzh)(jzh)動脈動脈- -動脈栓塞動脈栓塞 風險評估風險評估臨床風險評估臨床風險評估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5）病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估 極高危（極高危（I I）MESMES（+ +

10、）第十二頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例治療(zhlio) 急性期或早期二級預防急性期或早期二級預防：強化抗血小板強化抗血小板氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天）強化他汀強化他汀 立即啟動立即啟動(qdng)(qdng)，阿托伐他汀，阿托伐他汀40mg40mg（目標值（目標值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 遠期二級預防遠期二級預防： 抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/ /阿司匹林，長期應用阿司匹林，長期應用他?。海繕酥邓。海繕酥礚DL-C80mg/dlLDL-C40%40%），長期應用

11、），長期應用第十三頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例結果(ji gu) 病人當天下午病人當天下午(xiw)(xiw)仍有一次發(fā)作，仍有一次發(fā)作， 次日以后未再有次日以后未再有TIATIA發(fā)作，發(fā)作， 已隨訪兩年，未再有已隨訪兩年，未再有TIATIA發(fā)生，亦未發(fā)生發(fā)生，亦未發(fā)生卒中卒中 目前應用的藥物：目前應用的藥物： 波立維波立維75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日第十四頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例顱內動脈系統(tǒng)(xtng)極高危病例-2 孫孫XXXX，女性，女性，5252歲，突發(fā)右側歲，突發(fā)右側(yu c)(yu c

12、)肢肢體無力伴言語障礙體無力伴言語障礙2 2天；天； 既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血壓年，高血壓5 5年，否認年，否認DMDM，不吸煙不吸煙 無房顫或其他心臟病史無房顫或其他心臟病史 NIHSSNIHSS：1515分分第十五頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例頭顱頭顱(tul)CT左側左側(zu c)豆狀核及豆狀核及側腦室旁腦梗塞側腦室旁腦梗塞第十六頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例非房顫缺血性卒中風險(fngxin)評估（ESRS）5252歲歲0有有1無無0無無0無無0無無0無無0無無01第十七頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死

13、分層病例Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中卒中復合復合(fh)心血管事件心血管事件事件事件(shjin)(shjin)率率/ /年年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS評分評分(png (png fn)fn)166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (

14、11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，隨訪一年例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林波立維優(yōu)于阿司匹林第十八頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例左側左側(zu c)大腦中動脈大腦中動脈狹窄狹窄TCDVs=350cm/s微栓子微栓子(shun z)(shun z)信號信號（MESMES）LMCA渦流渦流(wli)第十九頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例卒中診斷(zhndun)和風險評估 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責任動脈

15、：左側大腦責任動脈：左側大腦(dno)中動脈中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制 動脈動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支 風險評估風險評估 臨床風險評估臨床風險評估 低危（低危（ESRS=1分）分） 病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估 極高危（極高危（I） MES（+）第二十頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例責任責任(zrn)動脈動脈合并存在合并存在(cnzi)的的無癥狀無癥狀顱內動脈狹窄顱內動脈狹窄第二十一頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例CTCT有欠缺有欠缺(qinqu)(qinqu)第二十二頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥

16、樣硬化性梗死分層病例多發(fā)急性多發(fā)急性(jxng)腦梗塞腦梗塞交界區(qū)和基底節(jié)交界區(qū)和基底節(jié)左側左側(zu c)大腦中動脈大腦中動脈嚴重狹窄嚴重狹窄動脈狹窄動脈狹窄(xizhi)微栓子信號微栓子信號頸動脈彩超和超聲心動正常頸動脈彩超和超聲心動正常TCD第二十三頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例 病因診斷病因診斷大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責任動脈：左側大腦中動脈責任動脈：左側大腦中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制動脈動脈- -動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞穿動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞穿支，支， 風險評估風險評估臨床臨床(ln chun)(ln chun)風險評估風險評估

17、低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估 極高危（極高危（I I）MESMES（+ +）栓子栓子(shun z)清除下降清除下降-DWI-DWI多發(fā)多發(fā)(du f)(du f)梗死灶梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷第二十四頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例治療(zhlio) 急性期或早期二級預防：極高危（急性期或早期二級預防：極高危（I I）強化抗血小板強化抗血小板 波立維波立維75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天）強化他汀強化他汀 立即啟動，立普妥立即啟動，立普妥40mg40m

18、g，（目標值，（目標值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）擴容擴容 遠期二級預防：極高危（遠期二級預防：極高危（IIII）抗血小板：波立維抗血小板：波立維75mg/75mg/日，長期應用日，長期應用強化他汀：立普妥強化他?。毫⑵胀?0mg/20mg/日日, , 長期應用長期應用第二十五頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例頸內動脈(dngmi)系統(tǒng)極高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656歲歲 反復發(fā)作性左側肢體無力，持續(xù)反復發(fā)作性左側肢體無力，持續(xù)(chx)(chx)1-21-2小時小時 急診急診BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 頭顱頭顱

19、CTCT未見異常未見異常 否認否認HTHT，否認，否認DMDM，否認房顫，但有高脂血癥，否認房顫，但有高脂血癥 吸煙吸煙1515年年 有卒中家族史有卒中家族史第二十六頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例TIA臨床卒中風險(fngxin)評估總評分總評分(png fn)(png fn)4 4分分5656歲，歲，0 0130/80130/80，0 0單肢，單肢，2 21-21-2小時小時(xiosh)(xiosh)，2 2無，無，0 0第二十七頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例ABCD2評分(png fn)ABCD2ABCD2評分評分(png fn)(pn

20、g fn)缺血性卒中發(fā)生缺血性卒中發(fā)生(fshng)(fshng)比率比率% %515250742 2天天-4%-4%9090天天-7-8%-7-8%第二十八頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例DWI第二十九頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例非房顫缺血性卒中風險非房顫缺血性卒中風險(fngxin)評估評估（ESRS）5656歲歲0無無0無無0無無0無無0無無0有有1無無01第三十頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predict

21、s Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中卒中復合復合(fh)心血管事件心血管事件事件事件(shjin)(shjin)率率/ /年年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS評分評分(png (png fn)fn)166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%66分分 極高危極高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，33分高危分高危 第四十頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例第四十一頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例R MCAL M

22、CA depth 52-42mmL MCA depth 58mmVs=330 cm/sVs=80 cm/sVs=80 cm/s第四十二頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例102102個個MES/30MES/30分鐘分鐘 MESMESTCDTCD雙深度雙深度(shnd)(shnd)探頭探頭第四十三頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例卒中診斷(zhndun)和風險評估 腦梗死腦梗死 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責任動脈：左側大腦中動脈責任動脈：左側大腦中動脈 發(fā)病機制：混合機制（動脈發(fā)病機制：混合機制（動脈-動脈栓塞，栓子動脈栓塞，栓

23、子清除下降）清除下降） 風險評估風險評估 臨床臨床(ln chun)風險評估：低危（風險評估：低危（ESRS=1） 病理生理機制評估病理生理機制評估 極高危（極高危（I） DWI多發(fā)梗死灶多發(fā)梗死灶 MES（+）第四十四頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例治療(zhlio) 應該應該(ynggi)(ynggi)強化抗血小板強化抗血小板強化他汀強化他汀擴容擴容 20002000年，在香港時的病例年，在香港時的病例隨機到低分子肝素組，隨機到低分子肝素組，1010天后阿斯匹林單用天后阿斯匹林單用未用他汀未用他汀第四十五頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例160

24、cm/s100cm/sTCD第四十六頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例MESMES渦流渦流(wli)流速流速(li s)流速流速(li s)第四十七頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例栓子栓子(shun z)雨雨第四十八頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例大量大量(dling)栓子雨，無法計數(shù)栓子雨，無法計數(shù)第四十九頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MESDay 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MESDay

25、 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/secMonth 7, Vs=280 cm/sec隨訪隨訪(su fn)(su fn)第第3 3個月時再狹窄個月時再狹窄第五十頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例020406080100120346911 12 13 14 16 18 19 21 m3 m5 m6 m7 m9Time after onset of ischemic symptom (day and month)The number of MES050100150200250300350Systolic flow veloci

26、ty of LMCA (cm/sec)MES splatterMESVelocity 第三個月再狹窄(xizhi)急性期：未強化抗血小板，未用他汀二級預防(yfng)：僅用阿司匹林，未用他汀低分子低分子(fnz)肝素肝素阿司匹林阿司匹林微栓子數(shù)目血流速度第五十一頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例椎基底動脈(dngmi)系統(tǒng)極高危病例-1 患者，男性，患者，男性，8282歲歲 反復發(fā)作性頭暈反復發(fā)作性頭暈1010天天 頸動脈彩超：頸動脈彩超：LICAexLICAex嚴重狹窄嚴重狹窄 住血管外科住血管外科(wik)(wik)擬行擬行ICAICA內膜剝脫術內膜剝脫術第五十二頁，

27、共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例LICAex狹窄狹窄(xizhi)RTICA狹窄狹窄(xizhi)RVA閉塞閉塞(bs)LVA狹窄狹窄未行椎基底動脈系統(tǒng)造影未行椎基底動脈系統(tǒng)造影第五十三頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例TCD椎基底動脈檢查椎基底動脈檢查(jinch)結果結果第五十四頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例臨床(ln chun)分析 廣泛顱內外動脈狹窄廣泛顱內外動脈狹窄 本次癥狀是頭暈（可能本次癥狀是頭暈（可能(knng)(knng)后循環(huán)后循環(huán)TIATIA）頸內動脈狹窄頸內動脈狹窄后交通動脈代償？后交通動脈代償？后循環(huán)本身病變所致后循環(huán)本身病變所致 右右VAVA閉塞，左閉塞，左VAVA狹窄，狹窄，BABA狹窄狹窄 BABA檢測到微栓子信號檢測到微栓子信號不做不做CEACEA第五十五頁，共六十頁。高山高山醫(yī)學專題動脈粥樣硬化性梗死分層病例卒中診斷(zhndun)和風險評估 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性TIATIA責任動脈：責任動脈