驗(yàn)收表格(正式)

1、 落地式腳手架驗(yàn)收表工程名稱蘇荷楓庭項(xiàng)目施工單位重慶渝洋建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉波監(jiān)理單位重慶亞太監(jiān)理有限公司項(xiàng)目監(jiān)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)驗(yàn)收部位：搭設(shè)高度： m材質(zhì)型號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)查驗(yàn)收結(jié) 果一施工方案搭設(shè)單位應(yīng)取得腳手架搭設(shè)資質(zhì)，架子工持證上崗合格有專項(xiàng)施工方案和設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)完備合格二立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)收合格，有排水措施。合格立桿底部有底座或墊板符合方案要求立桿沒有因地基下沉懸空的情況合格三剪刀撐連墻件剪刀撐設(shè)置符合規(guī)范、方案要求合格按方案要求設(shè)置連墻拉結(jié)點(diǎn)，連墻件符合規(guī)范方案要求。合格四桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設(shè)誤差符合規(guī)范要求；

2、相鄰立桿接駁口須錯(cuò)開不小于500mm，除頂層可采用搭接外，其余接頭必須采用對(duì)接扣件連接合格大橫桿搭接長度不小于1m，等間距設(shè)置3個(gè)旋轉(zhuǎn)扣件固定合格縱、橫水平桿與立桿正確連接，扣件緊固力矩符合規(guī)范合格五腳手板與防護(hù)欄桿施工層滿鋪腳手板，不得有探頭板，固定可靠合格腳手架施工層搭設(shè)不低于1.2m高的防護(hù)欄桿和180mm的擋腳板，并用密目安全網(wǎng)防護(hù)合格六材質(zhì)鋼管及扣件有出廠質(zhì)量合格證，無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕合格七架體安全防護(hù)腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉合格施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間用平網(wǎng)或其他措施防護(hù)，并符合方案要求合格八通道通道（斜道）搭設(shè)符合規(guī)范、方案要求合格九卸料平臺(tái)嚴(yán)禁使用鋼管作

3、支撐系統(tǒng)，做到了防護(hù)工具化定型化卸料平臺(tái)搭設(shè)符合方案設(shè)計(jì)要求；并已掛限定荷載標(biāo)牌的合格驗(yàn)收結(jié)論：年 月 日驗(yàn)收主體簽名蓋章施工單位意見：年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日懸挑式卸料平臺(tái)驗(yàn)收表工程名稱參加驗(yàn)收人員分包單位分包負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)安全生產(chǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)-GC003-2008驗(yàn)收部位序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果一資料部分 施工單位有專業(yè)資質(zhì)，架子工經(jīng)培訓(xùn)持證上崗 有施工方案，具體和指導(dǎo)性強(qiáng)，有設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手 續(xù)完備各種材料、設(shè)備、工具合格證、材質(zhì)證明 有安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底記錄二卸料平臺(tái)穩(wěn)定 卸料平臺(tái)是否水平 卸料平臺(tái)外

4、口略高于內(nèi)口卸料平臺(tái)槽鋼根部是否與建筑物錨固鋼絲繩必須采用卸扣與預(yù)埋環(huán)進(jìn)行連接預(yù)埋鋼筋環(huán)處雙向木楔加固，并釘釘子加固鋼絲繩繩卡數(shù)量不得少于3個(gè)，繩卡間距不少于6倍鋼絲繩直徑卸料平臺(tái)是否外架連接三安全防護(hù)卸料平臺(tái)兩側(cè)防護(hù)欄桿 通道木板是否牢固卸料平臺(tái)是否張掛限載牌和驗(yàn)收牌驗(yàn)收人員簽名驗(yàn)收結(jié)論：年 月 日 技術(shù)負(fù)責(zé)人意見： 年 月 日懸挑式腳手架驗(yàn)收表工程名稱蘇荷楓庭項(xiàng)目施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)驗(yàn)收部位：搭設(shè)高度： m材質(zhì)型號(hào)：序號(hào)檢 查項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)查驗(yàn) 收結(jié) 果一資料部分施工單位有專業(yè)資質(zhì)，架子工經(jīng)培訓(xùn)持證上崗有施工方案，具體和指導(dǎo)性強(qiáng)有

5、設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)完備腳手架分段搭設(shè)分段驗(yàn)收，資料齊全有安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底記錄二架體穩(wěn)定外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接懸挑梁安裝符合設(shè)計(jì)要求立桿底部牢固架體與建筑結(jié)構(gòu)拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護(hù)施工層外側(cè)設(shè)置1.2高防護(hù)欄桿和18cm高的擋腳板架體外側(cè)用密目式安全網(wǎng)嚴(yán)密封閉腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板作業(yè)層下用平網(wǎng)嚴(yán)密防護(hù)四荷載腳手架荷載不得超過規(guī)定驗(yàn)收結(jié)論：年 月 日驗(yàn)收主體簽名蓋章施工單位意見：年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日模板工程驗(yàn)收表工程名稱施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)

6、理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)驗(yàn)收部位：層高： m安裝日期：序號(hào)檢 查項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)查驗(yàn) 收結(jié) 果一安全施工方案模板工程專項(xiàng)安全施工方案（或設(shè)計(jì)）審批手續(xù)完備有效并根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性安全措施水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度超過8米，或跨度超過18米，施工總荷載大于10KN/M2，或集中線荷載大于15KN/M的模板支撐系統(tǒng)已組織專家論證。二立柱穩(wěn)定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎(chǔ)必須堅(jiān)固，滿足立柱承載力要求立柱底部應(yīng)鋪設(shè)木墊塊，鋼管立柱應(yīng)采用底座構(gòu)件立柱間距、接頭符合規(guī)范和方案要求立柱與支撐模板的木坊或鋼坊要有可靠連接三水平拉桿與剪刀撐符合規(guī)范和方案要求支撐主梁

7、的立柱必須按方案（設(shè)計(jì)書）中確定和加密間距搭設(shè)，并在立柱的兩側(cè)邊設(shè)置剪刀撐。四附著支承機(jī)構(gòu)模板上承受的荷載不得超過設(shè)計(jì)規(guī)定值。模板上的物料必須均勻擺放五作業(yè)環(huán)境模板及其系統(tǒng)在安裝過程中，必須設(shè)置防傾覆的固定設(shè)施高支模施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)搭設(shè)工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺(tái)和安全防護(hù)垂直交叉作業(yè)上下應(yīng)有隔離防護(hù)措施六方案中的其他要求驗(yàn)收結(jié)論：滿足要求，同意下一步工序施工。年 月 日驗(yàn)收主體簽名蓋章施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理：專職安全員：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日年 月 日臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表工程名稱蘇荷楓庭項(xiàng)目施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理形象進(jìn)度防護(hù)責(zé)任人序號(hào)檢

8、查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)查驗(yàn)收結(jié)果一資料有臨邊和洞口防護(hù)方案，做到防護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、工具化實(shí)際防護(hù)與圖紙或方案相同二洞口防護(hù)電梯井口必須設(shè)防護(hù)欄桿或固定柵門電梯井內(nèi)應(yīng)每隔兩層并最多隔10m設(shè)一道安全網(wǎng)2050cm洞口已用蓋板防護(hù)并固定50150cm洞口周邊用鋼管做防護(hù)，或用混凝土中鋼筋組成不大于20cm網(wǎng)格防護(hù)150cm以上洞口已用鋼管做防護(hù)欄桿（能承受1000N拉力），洞口用安全平網(wǎng)封閉三臨邊防護(hù)防護(hù)欄桿應(yīng)由上下兩道橫欄桿柱組成，上桿離地高度為1.01.2m，下桿距地高度0.50.6m基坑周邊固定時(shí)，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm在混凝土樓面、屋面或

9、墻面固定時(shí)，可用預(yù)埋件與鋼管或鋼筋焊牢欄桿下邊設(shè)置18cm擋腳板四防護(hù)質(zhì)量防護(hù)到位，沒有漏防并符合要求落實(shí)責(zé)任人，經(jīng)常性檢查整改并有記錄欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力驗(yàn)收結(jié)論：滿足要求，同意下一步工序施工。年 月 日驗(yàn)收主體簽名蓋章施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理：專職安全員：年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收表工程名稱施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)工程進(jìn)度序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)查驗(yàn) 收結(jié) 果一外電防護(hù)小于安全距離時(shí)，防護(hù)措施應(yīng)符合要求，封閉嚴(yán)密合格二線路架設(shè)采用

10、TNS系統(tǒng)，工作接地符合要求，專用保護(hù)零線的截面不小于工作零線的截面。與是氣設(shè)備相連接的保護(hù)零線應(yīng)為截面不小于2.5mm2的絕緣多股銅線，且為綠/黃雙色線。保護(hù)零線與工作零線不混接合格按施工平面設(shè)計(jì)布置，按規(guī)定架空敷設(shè)，架空線路最大弧垂與施工現(xiàn)場(chǎng)地面最小垂直距離4m。禁止與金屬物（腳手架）直接纏繞，無拖地現(xiàn)象，電纜采用五芯電纜，埋地符合要求合格線桿、橫擔(dān)設(shè)置牢固，線間用絕緣隔開，禁止使用金屬裸線作綁線。線徑合理，無破皮老化合格三配電開關(guān)箱采用三級(jí)配電二級(jí)漏電保護(hù)，末級(jí)開關(guān)箱有漏電保護(hù)，且漏電保護(hù)參數(shù)匹配，實(shí)行一機(jī)一閘一漏一箱合格開關(guān)箱、鎖、防雨、安全標(biāo)志、編號(hào)齊全，安裝位置恰當(dāng)、整齊，方便操作

11、，周圍無雜物合格箱內(nèi)電器設(shè)施完整、有效，參數(shù)與設(shè)備匹配，配電布置合理，并有標(biāo)記合格箱體采用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板，不允許用木箱合格保險(xiǎn)絲參數(shù)適當(dāng)，嚴(yán)禁用銅（鐵）線代替合格四現(xiàn)場(chǎng)照明照明與動(dòng)力線路分開，有專用回路，有漏電保護(hù)合格燈具金屬外殼作接零保護(hù)，室內(nèi)線路及燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m采用安全電壓供電合格特殊場(chǎng)所使用安全電壓，潮濕作業(yè)使用24V以下安全電壓合格五用電管理有專項(xiàng)臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)，內(nèi)容齊全。有施工用電定期檢查及電工巡視檢查，有維修、檢查記錄合格有接地、防雷接地電阻測(cè)試記錄，參數(shù)符合要求合格六設(shè)備用電設(shè)備完好，線路、開關(guān)等和接地接零，符合安全技術(shù)要求合格驗(yàn)收結(jié)論

12、：滿足要求，同意下一步工序施工。年 月 日驗(yàn)收主體簽名蓋章施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理：專職安全員：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日施工電梯（人貨電梯）加節(jié)安裝驗(yàn)收表工程名稱施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位分包負(fù)責(zé)人設(shè)備編號(hào)施工地點(diǎn)規(guī)格型號(hào)原 高 度接高后高 度項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容結(jié) 果接高前檢查天輪及配重是否按要求拆下附著件、標(biāo)準(zhǔn)節(jié)型號(hào)及數(shù)量是否正確、齊全附著件、標(biāo)準(zhǔn)節(jié)是否有開焊、變形和裂紋問題吊桿是否靈活可靠、吊具是否齊全吊籠起、制動(dòng)是否正常、無異常響聲安全裝置是否靈敏、可靠地線是否壓接牢固在使用控制盒操作時(shí)，其他操作裝置應(yīng)均不起作用，但吊籠的安全裝置仍應(yīng)起保護(hù)作用接高后檢查標(biāo)準(zhǔn)節(jié)聯(lián)結(jié)是否可靠，螺栓是否齊全標(biāo)準(zhǔn)節(jié)聯(lián)結(jié)螺栓擰緊力