防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請表格

1、附件1：防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請表防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申 請 表單 位 名 稱： 填 表 日 期： 年 月 日中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會(huì)制填 報(bào) 說 明一、本表用于防腐蝕作業(yè)單位首次申請防腐蝕作業(yè)資質(zhì)或申請資質(zhì)范圍擴(kuò)大、期滿換證。二、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，或使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡要工整。三、本表及附件材料請按照本表及所需附件材料順序用A4型紙裝訂成冊。四、本表可在協(xié)會(huì)網(wǎng)站（）下載。一、防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請書中國工業(yè)防腐蝕技術(shù)協(xié)會(huì)： 我單位為提高防腐蝕水平，以更好地從事防腐蝕業(yè)務(wù)，特申請以下業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的防腐蝕作業(yè)資質(zhì)，請予以受理。附：申請內(nèi)容 申請單位（公章） 年 月 日申 請 內(nèi) 容單位名稱辦公地址郵編

2、法人代表電話申請類別首次申請 擴(kuò)大范圍 升級 期滿換證申請防腐蝕作業(yè)資質(zhì)等級級申請的防腐蝕作業(yè)資質(zhì)范圍1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日注： 申請的防腐蝕資質(zhì)范圍可參考本申請表第十四部分防腐蝕作業(yè)專業(yè)模塊類別填寫二、單位法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請所提供的資料如有虛假，本單位愿接受協(xié)會(huì)及國家依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處

3、罰。 （公章） 單位法定代表人：（簽名） 年 月 日三、單位基本情況單 位 名 稱（中文）（英文）單位注冊地址（中文）（英文）單位通訊地址 郵政編碼聯(lián)系人聯(lián) 系 電 話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號企 業(yè) 類 型成立時(shí)間 年 月 日企 業(yè) 網(wǎng) 址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱企 業(yè) 經(jīng) 理職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱企業(yè)從業(yè)人員狀況企業(yè)總?cè)藬?shù) 人；其中技術(shù)、管理人員 人，防腐蝕作業(yè)人員 人工 程技 術(shù)人 員防腐蝕相關(guān)專業(yè)總?cè)藬?shù) ，其中持有防腐蝕作業(yè)責(zé)任工程師資格 人其 中（持證）高級職稱 人中級 人初級職稱 人其他：職 業(yè)（項(xiàng)目）經(jīng) 理人 項(xiàng)目管理人員總數(shù) 人，其中持證 人其 中（持證）高級職業(yè)（項(xiàng)目）經(jīng)理

4、名準(zhǔn)職業(yè)（項(xiàng)目）經(jīng)理 人中級職業(yè)（項(xiàng)目）經(jīng)理 名防腐蝕 作業(yè)人員防腐蝕工總數(shù) 人，其中持證（防腐蝕工） 人其 中（持證）高級防腐蝕技師 名高級工 名防腐蝕技師 名中級工、初級工 名財(cái)務(wù)經(jīng)營注冊資本萬元資產(chǎn)總額萬元固定資產(chǎn)萬元流動(dòng)資產(chǎn) 萬元最近三年防腐蝕作業(yè)項(xiàng)目結(jié)算收入萬元（ 年）萬元（ 年）萬元（ 年）企業(yè)管理企業(yè)管理體系（按照體系，選）ISO9000 ISO18000 ISO18000 企業(yè)管理制度 其他：行業(yè)信用評價(jià)（）級別： 未進(jìn)行信用評價(jià)自主科技成果（）科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng) 項(xiàng) 專利技術(shù) 項(xiàng) 技術(shù)鑒定 項(xiàng) 以上皆無 從事防腐蝕年限年最近三年重大安全事故情況發(fā)生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬元死亡 人重傷 人原

5、防腐蝕作業(yè)資質(zhì)等級及批準(zhǔn)時(shí)間資質(zhì)等級批準(zhǔn)時(shí)間資質(zhì)范圍原資質(zhì)證書編號CIATA注：1.單位填報(bào)數(shù)據(jù)以單位最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn)； 2.單位類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫； 3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng)，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“無”表示。四、單 位 簡 介注：本簡介可復(fù)制加頁。五、單位總負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 年 月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動(dòng)電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日六、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 年 月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何

6、單位、從事何工作、任何職本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、單位有職稱的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號姓 名學(xué) 歷職 稱身份證號碼畢業(yè)時(shí)間院校專業(yè)注：1.本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫；附相應(yīng)的證書復(fù)印件 2.本名單可復(fù)制加頁。八、單位防腐蝕職業(yè)（項(xiàng)目）經(jīng)理人名單序號姓 名身份證號碼專 業(yè)證 書 編 號注： 1、本表按項(xiàng)目經(jīng)理的級別順序進(jìn)行分級后填寫； 2、附證書復(fù)印件 3、本表可復(fù)制加頁。九、單位持職業(yè)資格證書的防腐蝕作業(yè)人員名單序號姓 名身份證號碼職 業(yè)級 別證 書 編 號注：1、本表按職業(yè)分類填寫； 2.本名單可復(fù)制加頁。十、自有主要裝備、檢測設(shè)備序號

7、設(shè)備及儀器名稱型號數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）原價(jià)值（萬元）注：本表可復(fù)制加頁。十一、防腐蝕業(yè)績一覽表序號項(xiàng)目名稱規(guī) 模完成時(shí)間質(zhì)量評定結(jié)果工程量(m2或km等)結(jié)算價(jià)格(萬元)注：1.本表按完成時(shí)間先后，填寫本單位主要業(yè)績； 2.本表可復(fù)制加頁；3.申請升級、擴(kuò)大范圍及換證的單位填寫近三年的業(yè)績。十二、代表項(xiàng)目情況項(xiàng)目之一項(xiàng)目名稱合同編號項(xiàng)目地址項(xiàng)目簡介項(xiàng)目規(guī)模防腐作業(yè)專業(yè)模塊類別工程量（單位： ）合同價(jià) 萬元結(jié)算價(jià) 萬元項(xiàng)目組織方式總承包 專業(yè)防腐蝕分承包 勞務(wù)分承包開工時(shí)間 年 月 日完成時(shí)間 年 月 日質(zhì)量評定安全評價(jià)獲獎(jiǎng)情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明項(xiàng)目之二項(xiàng)

8、目名稱合同編號項(xiàng)目地址項(xiàng)目簡介項(xiàng)目規(guī)模防腐作業(yè)專業(yè)模塊類別工程量（單位： ）合同價(jià) 萬元結(jié)算價(jià) 萬元項(xiàng)目組織方式總承包 專業(yè)防腐蝕分承包 勞務(wù)分承包開工時(shí)間 年 月 日完成時(shí)間 年 月 日質(zhì)量評定安全評價(jià)獲獎(jiǎng)情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明注：1.申請范圍中每一專業(yè)模塊填寫一項(xiàng) 2.本表可復(fù)制加頁 3.申請升級、擴(kuò)大范圍及換證的單位填寫近三年的業(yè)績。十三 防腐蝕作業(yè)資質(zhì)申請報(bào)告應(yīng)附文字資料清單1、申請單位營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；2、有關(guān)規(guī)章制度或質(zhì)量體系（目錄）；3、所執(zhí)行的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)號及名稱）；4、有關(guān)裝備和檢測儀器的操作規(guī)程（目錄）；5、相關(guān)防腐蝕崗位的崗位責(zé)任制

9、（目錄）；6、有關(guān)防腐蝕的安全操作規(guī)程制度和防范措施（目錄）；7、申請表中的主要技術(shù)人員、管理人員及防腐蝕作業(yè)人員的資格證書（復(fù)印件）；8、主要業(yè)績證明材料（復(fù)印件）；9、獲獎(jiǎng)證書（復(fù)印件）；10、其它有關(guān)材料。十四 防腐蝕作業(yè)專業(yè)模塊類別（參考填寫）（1） 涂層涂裝（2） 磚板襯里（3） 橡膠襯里（4） 塑料襯里及塑料設(shè)備加工制作（5） 玻璃鋼襯里及玻璃鋼設(shè)備制作（6） 金屬熱噴涂（7） 非金屬熱噴涂（8） 電化學(xué)保護(hù)（陰極保護(hù)、陽極保護(hù)）（9） 防腐地坪（10）化學(xué)清洗（11）腐蝕檢驗(yàn)檢測、監(jiān)測（12）保溫（13）其它十五 企業(yè)應(yīng)有的國家相關(guān)安全、化學(xué)品、職業(yè)病防治及勞動(dòng)保護(hù)等方面的法律法規(guī)（1） 中華人民共和國安全生產(chǎn)法（中華人民共和國主席令第70號）（2） 危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例（中華人民共和國國務(wù)院令第344號）（3） 危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（4） 使用有毒化學(xué)品作業(yè)場所勞動(dòng)保護(hù)條例（中華人民共和國國務(wù)院令第352號）（5） 易燃、易爆化學(xué)品消防安全監(jiān)督管理辦法（6） 中華人民共和國職業(yè)病防治法（中華人民共和國主席令第60號）（7） 化學(xué)品安全技術(shù)說明書編寫規(guī)定（