手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表正式版

1、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指 標(biāo)統(tǒng)計(jì)表正式版臨床手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（月份）科室 主任（簽名） 表日期年 月 日序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化趨勢(shì)1重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡 例數(shù)2周與1月內(nèi) 再住院例數(shù)平均 住院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）（5）2重點(diǎn)手術(shù)病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡 例數(shù)術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)平均 住院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）（5）3合理用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率%（2）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%（3）接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%

2、（4）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批例、未會(huì)診審批例（5）1類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率%藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例 %4手術(shù)并發(fā)癥 與患者安全 監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 % （肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、 出血或血腫例、傷口裂開(kāi)例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例）（2）產(chǎn)傷發(fā)生例(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生例(4)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例(5)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生例(6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率例(7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率例(8)非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)例5醫(yī)院感染 控制質(zhì)里 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率。(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系

3、感染發(fā)病率。(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率。(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率% (手術(shù)后感染例)6急危重癥病 人管理指標(biāo)急危重癥病人人次，搶救人次，搶救成功率%7出院情況 統(tǒng)計(jì)出院患者人次，手術(shù)人次。平均住院日天，平均住院費(fèi)用元8再入院情況15日內(nèi)再入院人，30日內(nèi)再入院人9科室分析 指標(biāo)變化 趨勢(shì)意見(jiàn)10持續(xù)改進(jìn) 情況備 注：以上指標(biāo)中凡屬于本科室內(nèi)容，請(qǐng)按要求認(rèn)真規(guī)范填寫(xiě)，一式兩份(科室留存一份，報(bào) 醫(yī)務(wù)科一份)。部分指標(biāo)解讀和計(jì)算公式參見(jiàn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2021年版)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)

4、門(mén)診人次：去年同期門(mén)診人次：(2)出院人數(shù)：去年同期出院人數(shù)：(3)手術(shù)例數(shù)：去年冋期手術(shù)例數(shù)：(4)總收入：元，去年同期收入：元(5)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(6)藥占比：；科室考核線(xiàn)：(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值 85-93%(8)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；目標(biāo)值： 85%(2)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：:;目標(biāo)值：97%(3)手術(shù)前后診斷符合率：目標(biāo)值： 95%(4)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率目標(biāo)值：90%病

5、案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；目標(biāo)值：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線(xiàn)：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD科室考核線(xiàn)：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ;目標(biāo)值：30%(4) I類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率目標(biāo)值：W 30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 %(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率 (手術(shù)后感染例)(5)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(6)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6手術(shù)并發(fā) 癥與患者 安全監(jiān)測(cè) 指標(biāo)(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

6、率 (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出 血或血腫例、傷口裂開(kāi)例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、 肺部感染例、人工氣道意外脫出例)。(2)產(chǎn)傷發(fā)生率%(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(4)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(5)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(6)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率%(7)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(8)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月 內(nèi)再住院 例數(shù)平均住院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)8重點(diǎn)手術(shù)病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后(15天 內(nèi))非計(jì)劃再 次手術(shù)例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)9單

7、病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)病種名稱(chēng)總例數(shù)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)平均住院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)10臨床路徑管理(1)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率 %完成率%(2)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率 %完成率%(3)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率 %完成率%分析及整改措施：(主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析)本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：2、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：舉例：1、住院抗生素比分析xx科1-7月份住院抗生素比例(核疋標(biāo)準(zhǔn) =29%)月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.08

8、25.4125.7830.03存在問(wèn)題：數(shù)據(jù)顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢(shì)，今年首次超標(biāo)1.03個(gè)百分點(diǎn)原因是近幾月科室嚴(yán)格控制病人住院費(fèi)用及藥占比，導(dǎo)致抗菌素在藥品中的比例升高。改進(jìn)措施：上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)合理使用抗生素的監(jiān)管?？浦魅危ê灻嘿|(zhì)控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開(kāi)始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方式：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由相關(guān)職能科室提供，質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)、OA發(fā)布。科室自行收集統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。3、此表每月26日前科室質(zhì)控員填寫(xiě)完成，電子版上報(bào)質(zhì)量管理辦公室，紙質(zhì)版科室存檔。非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容同期比變 化趨勢(shì)1科

9、室運(yùn)行(1)門(mén)診人次：去年同期門(mén)診人次：。(2 )岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)總收入：元；去年同期收入：元。(4)科至支出：兀；去年冋期支出：兀.(5)藥占比：科室考核線(xiàn)：(6)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值：85-93%(7)岀院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天。2醫(yī)療質(zhì)里 與安全(1)危重患者搶救成功率：目標(biāo)值：85% .(2)入、出院診斷符合率：目標(biāo)值95%(3)住院天數(shù)超過(guò)30天患者例數(shù)：。(4)醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生例數(shù) ：；上報(bào)例數(shù)。3病案質(zhì)里病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率：；病歷甲級(jí)率目標(biāo)值： 90%病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：。4合理

10、用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率：%科室考核線(xiàn)：。(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度：DDD；科室考核線(xiàn)：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：；目標(biāo)值：100%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)里 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率：% .(2)無(wú)菌技術(shù)操作正確率：；目標(biāo)值：100%。(3)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值： 95%。(4 )手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值： 95%6中忠者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用錯(cuò)藥誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率：。(2 )輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血發(fā)生反應(yīng)率：。(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：。(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率：。(5)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率：。7重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月

11、內(nèi) 再住院例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3 )(4 )8臨床路徑 管理（1）病種名稱(chēng)：，開(kāi)展例，入組率：%完成率：% 病種名稱(chēng)：，開(kāi)展例，入組率：%完成率：%（3）病種名稱(chēng)：，開(kāi)展例，入組率：完成率：%9其他指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：2、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：科主任（簽名）質(zhì)控員（簽名）填表日期：年月日備注：1、此表自2021年6月1日開(kāi)始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方式：科室自行統(tǒng)計(jì)收集指標(biāo)信息中心 調(diào)取數(shù)據(jù)。3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員

12、填寫(xiě)完成，電子版上報(bào)質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容備注1科室運(yùn)行(1)門(mén)診人次：(2)出院人數(shù)：(3 )總收入：元,(4)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院人數(shù)：人(5)藥占比：；(6)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；質(zhì)控指標(biāo)： 85%(2)入、出院診斷符合率：質(zhì)控指標(biāo)： 95% 住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：(4)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率質(zhì)控指標(biāo)：90%病案首頁(yè)主要診斷正確率:;首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸

13、檔率；質(zhì)控指標(biāo)：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質(zhì)控指標(biāo)：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD質(zhì)控指標(biāo)：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%；5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%監(jiān)測(cè)指標(biāo)(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(4)手衛(wèi)生洗手依從性：質(zhì)控指標(biāo)： 95%(5)手衛(wèi)生洗手正確性：質(zhì)控指標(biāo)：95%6患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率(2)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷發(fā)生率7重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)超30天住院例數(shù)平均住院日(1)(2)(4)8單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)病種名稱(chēng)總例數(shù)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)平均住院日(1)(2)9臨床路徑管理(1 )病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率。完成率%(2 )病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率。完成率(3)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率。完成率 % 10其他指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：2、指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：一月二月三月四月五月六月PDCA案例：1、住院抗生素比分析內(nèi)三科1-7月份住院抗生素比例（核定標(biāo)準(zhǔn)=29%）35302520151051月7月Y住院抗生素