手術室護理質量管理與持續(xù)改進

1、第六章手術室護理質量管理與持續(xù)改進第一節(jié)手術室護理質量管理的概述手術室護理質量是醫(yī)院整體是質量的重要組成部分， 在保證醫(yī)療 護理服務效果中占有重要地位，需要不斷完善、持續(xù)改時。手術室護 理質量管理要求堅持以患者為中心， 運用現代科學管理的方法，建立 完善的護理質量管理體系，在術前、術中和術后進行全面質量控制， 以規(guī)范護理行為，保障患者安全。一、手術室護理質量管理概念手術室護理質量管理是指為達到手術室質量管理目標， 按照質量 形成的過程和規(guī)律，對其構成要素進行計劃、組織、領導和指導，協(xié) 調和控制，以保證護理服務達到規(guī)的標準并滿足服務對象需求的活動 過程。質量管理是手術室護理工作的核心，是為患者提

2、供優(yōu)質、安全 的醫(yī)療服務的重要保證。二、持續(xù)質量改進的概念持續(xù)質量改進是指在現有水平上不斷提高服務質量、過程及管理 效率的循環(huán)活動。通常有兩種方式促進持續(xù)質量改進，一是出現護理 質量問題后的改進，針對護理質控檢查、不良事件中呈現的問題，調 查分析原因，采取糾正措施，予以改進；二是尚未發(fā)現質量問題時的 改時，主要是指主動尋求改進機會，識別患者服務過程中潛在風險， 在與國內外同行比較中尋求改進方向和目標，并予以落實。三、手術室護理質量管理的原則（一）管理人性化手術室護理管理提倡以人為本的管理理念， 在擬定護理管理計劃 時，多方面聽取意見，促使全體護理人員樹立主人翁的意識，加強執(zhí) 行計劃的責任心。在

3、實際工作中，了解手術患者和手術醫(yī)師的需求和 期望，為他們提供個性化、?？苹腿诵曰姆?，并轉化為質量要 求，采取有效控制措施來實現手術室優(yōu)質護理服務。（二）管理標準化、護理工作質量標準的制定是護理管理的基礎工作。 手術室護理質 量管理應以完善的規(guī)章制度、健全的崗位職責管理制度、規(guī)范的操作 流程及完善的質量檢查標準為前提，使一切管理始于標準且終于標 準。（三）事實數據化現代質量管理要求用數據說話，對護理質量的分析判斷也要求數 據化。在工作中，將收集的數據資料通過統(tǒng)計學分析，發(fā)現護理質量 的波動和變異，尋找不穩(wěn)定的因素，得到客觀、準確、具體的結果為 管理者提供一個動態(tài)的質量管理觀念，便對采取護理

4、質量的有效控 制。（四）預防常態(tài)化手術室是外科治療的重要場所，工作人員的任何疏忽大意，都可 能給患者造成嚴重的不良影響，甚至威脅患者生命。因此，在手術室 質量管理中應堅持手術風險預防常態(tài)化原則， 積極處理工作中存在的 風險因素，如制作手術室基本技術的標準操作規(guī)程等， 從而有效地規(guī) 避不良事件的發(fā)生，保障患者的手術室全。第二節(jié)手術室護理質量管理的措施一、成立手術室質量管理小組手術室質量管理小組成員包括科護士長、護士長、手術室護理骨 干及質量控制人員等?？谱o士長、護士長、質控人員組成質量管理體 系，采用定期評價與隨機抽查相結合的方式，對手術室環(huán)境、消毒隔 離、物資途理、藥品管理、器械、儀器管理、手

5、術患者轉運管理等方 面進行檢查評估，針對檢查中存在的質量缺陷，提出整改通知，限期 整改，跟蹤效果，再評估，保存檢查原始記錄及照片，實現手術室的 質量持續(xù)改進。二、明確各級護理崗位職責和工作標準為了加強手術室科學管理，提高護理質量和服務水平，手術室在 規(guī)范手術配合和改善基礎護理的同時，以保障患者安全和臨床護理質 量的原則合理設置護理崗位，手術室崗位包括護理管理崗位、 護理臨 床崗位和輔助崗位，明確崗位職責和任職條件，制定工作標準，建立 按工作質量、工作量、技術水平以及患者滿意度等因素取酬的薪酬分 配體系，從而調動手術室護理人員工作積極性，為患者提供安全、優(yōu) 質的護理服務。三、制定手術室工作質量評

6、價標準手術室護理質量評價標準是實施全面質量管理的工具，也是規(guī)范 護理人員行為的依據。制定質量標準是手術室管理者的重要任務之 一，只有建立完整的護理質量評價標準體系，才能有效保證手術室護 理服務過程中影響質量的因素都處于受控狀態(tài)， 以實現手術室的規(guī)范 化、標準化管理。手術室工作質量質量標準的存在，不僅使護理人員 在日常工作能夠有據可依、自我控制，而且有助于質量控制工作目標 明確、程序規(guī)范，降低質控人員的盲目性和隨意性。手術室護理質量 標準包括巡回護士工作質量評價標準、器械護士工作質量評價標準、 手術患者安全管理評價標準、手術室醫(yī)院感染控制質量評價標準、 手 術室質量監(jiān)控評價標準等。四、實施手術室

7、護理質量控制（一）自我控制自我控制是指護士對自己的工作行為及工作質量進行控制。自我控制強調了護士的主觀能動性和自覺性， 通過對工作的自我評介和改 進來實現手術室護理質量的自我控制民。手術室根據所設立的崗位， 詳細制定崗位職責和工作標準等內容，要求手術室護理人員每日自 查，發(fā)現問題，及時解決，并對每日的工作進行總結，力求不斷提升 護理服務質量。（二）內部控制通過健全的手術室規(guī)章制度及工作質量檢查標準進行手術室護理質量內部控制。手術室根據護理人員的年齡、學歷、入科時間等打 件，將人員分為不同的層次，分別對其實施工作質量標準。定期開展 規(guī)章制度等內容的培訓和考核及質量控制工作。如每月舉行質量分析 會

8、，及時糾正工作中的偏差，會議的內容包括：當月的手術數量，指 標完成的情況及存在的護理質量與護理安全問題。 針對存在的問題進 行討論，集思廣益，找出問題的原因，提出預防措施，不斷完善科室規(guī)章制度，改進工作方法，及時有效的糾正偏差。（三）外部控制 手術室主要依靠手術醫(yī)師和患者家屬對手術室護理質量進行外 部控制。通過向手術醫(yī)師和患者分別發(fā)放手術醫(yī)師滿意度調查表 和患者滿意度調查表以及重點訪談等形式進行調查，對回收的問 卷、意見和建議進行分析， 制定整改措施，及時改進手術室護理質量 缺陷。同時，醫(yī)務處、護理部等上級主管部門的定期現場檢查和指導， 也是手術室實施外部質控的重要形式。五、開展手術室護理服務

9、質量持續(xù)改進 質量持續(xù)改進是質量管理靈魂， 它強調的是質量改進不是一次性 的活動，而是長期的、不間斷的過程。手術室護理服務質量持續(xù)改進 包括：了解現狀，建立止標，尋找、評價和實施解決方法，測量驗證 和分析結果， 把更改納入文件等活動。 在進行持續(xù)質量改進的護理過 程中，首先要明確所涉及的醫(yī)療護理活動范圍， 并檢測和評估過程中 的不足，發(fā)現問題及時進行調整。 根據現代三級醫(yī)院護理質量標準和 責任制整體護理模式的要求并參照國內外手術室先進管理經驗， 制定 手術室各項護理操作標準和終末質量評價標準。 每一標準按照 PDCA 循環(huán)程序，實施質量持續(xù)改進。資料收集于網絡，如有侵權請聯(lián)系網站刪除只供學習與

10、交流表1巡回護士工作質量評價標準日期：姓名：考核人：總分:項目標準分 值扣分 原因得 分術前 準備25分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩2、用物備齊，性能完好，放置有序3103及時核查患者信息：科別、姓名、住院號、年齡、性別、手 術名稱、手術部位、切口標示、腕帶標識、生命體征、術前用 藥、皮試結果、血型、輸血及特殊用物知情同意書、各項化驗 和檢查結果及病房帶物等。12術中 配合50分1、建立靜脈通路（解釋、查對、排氣、無菌操作、一針見血）1 52、協(xié)助進行麻醉13、體位安置正確（準確、安全、舒適、充分暴露手術野），燈 光適宜，頭架安置好34、執(zhí)行無菌操作（1 ）開無菌物品前查對名稱、有效期、滅菌效

11、果及包裝質量（2）開包方法正確，無污染（3）協(xié)助穿手術衣2425、清點臺上用物并及時記錄36、術前按醫(yī)囑使用抗生素簽名27、連接吸引器、電刀及各種儀器I 38、保持房間整潔，清除無用物品29、觀察病情，監(jiān)督無菌操作執(zhí)行情況（1）觀察生命體征、出入量（2 ）輸血輸液（3 ）儀器使用（4）身體受壓情況（5）臺上用物提供（6 ）監(jiān)督房間人員無菌操作（7 ）配合搶救810、監(jiān)管手術間人員著裝、限制參觀人數不超過3人211、不擅自離開崗位312、關閉體腔前后清點物品I 313、護理記錄客觀、準確、及時、完整514、核對標本信息，并填寫標本袋（術中需做快速冰凍切片時， 送驗要及時、準確）2術理 整理15分

12、1、妥善安置各種管道（靜脈通路、各種引流管及尿管等），協(xié) 助搬運患者并用約束帶固定32、與麻醉師一起護送患者到復蘇室，與復蘇室人員做好交接 工作23、與洗手護士核對標準，并裝入標本袋交給手術醫(yī)師34、劃價25、鋪床、物品歸位（連合手術要處理房間，包括污物處理、 地面清潔及空氣凈化）26、關閉電源、氣源及電腦3整體1、符合無菌原則410分2、熟悉手術步驟、主動配合、效率高33、服務態(tài)度：做到熱心、關心、耐心3表2 器械護士工作質量評價標準日期：姓名：考核人：總分:項目標準分 值扣分 原因得 分術前 準備20 分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩32、環(huán)境、操作臺面符合要求43、用物備齊，放置有序（符合

13、無菌操作原則），根據需要備好 腳踏板44、規(guī)范洗手，認真檢查物品名稱、包外火菌指示物、有效期 及包裝質量45、及時核查患者信息，包括科至、姓名、住院號、年齡、性 別、手術名稱、手術部位、術前用藥、皮試結果、各項化驗及 檢查結果5開臺10分1、打開和使用無菌持物鉗符合要求1 32、打開無菌包符合無菌原則43、檢查包內火菌指示物r 5洗手 穿衣 戴手 套10分1、提前15-30分鐘進行外科手消毒1 12、嚴格外科手消毒方法（手米樣培養(yǎng)符合要求）進行手消毒， 步驟、順序和時間符合要求33、穿手術衣方法正確：選擇寬敞的區(qū)域，面向無菌區(qū)，衣領 向上，正面向外，手不可觸及手術衣正面，無污染34、戴手套方法

14、正確，熟練，無污染1 3準備 器械20分1、鋪置器械臺動作規(guī)范、熟練32、無菌器械臺鋪置平整，保持干燥33、器械放置有序、整齊1 34、核對物品時，共同唱點，數目清楚85、協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，方法正確）3術中 配合20分1、熟悉手術步驟，傳遞器械物品主動、迅速且正確32、保持無菌器械臺及手術區(qū)整潔、干燥33、及時收加強用過的器械物品，擦干血跡，不堆積于切口周 圍24、嚴格執(zhí)行無菌操作，手術全過程無污染，并能監(jiān)督參加手 術人員無菌操作45、器械物品的傳遞、收回做到心中有數26、關閉切口前進行核對，點數時數目清楚47、妥善保存標本，無遺失2術后 整理10分1、協(xié)助醫(yī)師包扎傷口12、核對標本，交于手

15、術醫(yī)師23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷料、污物，協(xié)助整理手術間45、嚴格執(zhí)行1整體10分1、工作有條理，符合無菌原則22、服務態(tài)度：做到熱心、關心、耐心33、熟悉手術步矛，傳遞器械動作敏捷34、無多余動作，工作效率高2資料收集于網絡，如有侵權請聯(lián)系網站刪除只供學習與交流表3手術患者安全管理評價標準日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、接手術患者時，病房護士與手術至人貝在床方根據病歷、腕帶、交接 單與患者及家屬共同核對患者的身份及手術部位，確認無誤后簽字42、轉運至手術室途中，保證患者安全、防止意外發(fā)生43、患者到手術室后，主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士嚴格執(zhí)行手術室 安

16、全核查制度44、患者（特別是小兒）躺在手術臺上等待手術或術畢等待送回病房時， 巡回護士應守護患者，防止墜床摔傷45、術中注意肢體保護，防止擠壓、撞傷和扭傷，全麻患者避免褥瘡及眼 睛受壓36、隨時遮擋患者，保護患者隱私不受侵犯37、使用電刀或其他用電儀器按常操作，避免患者皮膚與升降臺或手術臺 等金屬直接接觸，造成電灼傷68、應用對人體有刺激性的藥物時，確保針頭在血管內，并加強觀察，防 止?jié)B漏69、手術結束后避免影像學資料、手術衣褲等用物遺漏210、安全護送患者進，避免各種管道脫落及墜床發(fā)生211、設有護理安全質量管理小組，人員構成合理、職責明確，有監(jiān)督措施n512、嚴格執(zhí)行不良事件上報制度213

17、、有護理風險防范措施414、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練415、術前使用抗生素前，查看藥敏試驗結果，遵醫(yī)囑給藥；禁止使用院外 帶藥316、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，術中搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復 述一遍確認無誤后方可執(zhí)行，手術醫(yī)師離開手術室前及時補開醫(yī)囑617、所用藥品、液體標簽清楚，若用脫落、字跡不清或有疑問者，一律不 得使用218、手術臺上盛局麻藥液容器必須有特殊標記，以免與其他藥物混淆319、手術未結束或危重病人搶救用藥后， 空安瓿妥善保管，不經許可不可 帶出手術間320、術前、關閉體腔前和關閉體腔后，器械護士和巡回護士共同核對器械、 敷料、縫針、紗布及其他用物等

18、，并準確記錄；清點不得造成手術延誤超 過30分鐘621、仔細檢查器械的完好性，包括各種器械的螺絲、各給手術鉗和鑷子的 尖端322、增減器械物品由巡回護士及時記錄，手術未結束嚴禁將手術臺上物品 帶或丟棄423、一般情況下不進行術中交接，必須交接時由巡回護士、器械護士與接 班者共同核對術中用物，做到數量相符，方可離開424、根據醫(yī)囑，按手術通知單取血；取回血后巡回護士和麻醉共同核對無 誤后方可輸入525、術中冰凍病理切片確認無誤后，由手術室指定人員及時送檢26、術前檢查患者皮膚完整性，術畢再次檢查有無體位壓傷、皮膚燒灼傷，發(fā)現異常及時報告護士長并記錄表4手術室醫(yī)院感染控制質量評價標準日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；嚴格劃分限制區(qū)，半限 制區(qū)，非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確62、手術室內應設無困手術間和隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入 口處；每一手術間僅限制一張手術臺53、醫(yī)務人貝必須嚴格遵守手術室感染預防與控制管理制度和無困技術操 作規(guī)程；進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須無菌；接觸皮膚的黏膜的器械和用品必須消毒54、工作人員進入手術室按著裝標準更衣，臨時外出更換工服和外出鞋55、手術得術前更換清潔病號服，進入手術室時戴帽子、更鞋，出入手術 室使用對接車56、內外