護理質(zhì)量持續(xù)改進PDCA記錄表正式版

1、護理質(zhì)量持續(xù)改進PDCA記錄表 正式版本月重點改進項目一一理風險評估表落實不到位檢查項目：護理風險評估表的落實情況檢查結(jié)6月3日6月14日7月9日7月19日果：68.08%80%87%96.88%問題敘述：護理風險評估表的落實不到位，有不良事件的安全隱患原因分析：1護士長督導不夠；2、個別護士對風險評估重視不夠，對高?；颊?的安全意識不夠；3、個別護士休假，護士長未及時安排其他護士完 成；4、責任組長未關(guān)注本組休假護士風險評估的到位情況；5、護理人員緊張，有些病區(qū)產(chǎn)假人員較多。2、制定對策：1護士長加強管理和督導;2、責任組長關(guān)注本組休假護士的 量表完成情況，履行自己的職責；3、加強護士安全培

2、訓，讓護士充 分意識到風險評估量表對預防不良事件的重要性；4、護理部加強督導和檢查。對策實施：1、護士長利用晨會、護士 會給護理人員講解護理風險評估表的 重要性和必要性，提高護士重視度； 病區(qū)護士休假所分管的病人，護士長及 時安排在班護士完成各種護理工作； 責任組長關(guān)注本組病人各種量表的完 成情況，及時查漏補缺；4、護理部加 強督導和檢查，對存在的缺陷進行護理 質(zhì)量的扣分，必要時對產(chǎn)假多的病區(qū)進 行護士調(diào)配。小結(jié)：經(jīng)過上述對策的實施，現(xiàn) 本院護理風險評估表的到位率由68.08%升至96.88%。措施有 效，繼續(xù)實施，持續(xù)改進。DPC追蹤落實改進：院護理風險評估表的到位率上升 28.8%:1.2

3、0.80.60.40.2婦產(chǎn)科9月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者住院患者跌倒/墜床管理無患者跌倒墜床風險評估 率，個別護理人員對跌倒墜 床管理相關(guān)制度和規(guī)范不熟 悉。原因分析：科室人員對患者的安 全方面的意識較缺之，對患者安 全隱患疏于評估。整改措施：立即加強科室高危人 群的動態(tài)評估，做好記錄，提高 科室人員的安全意識，組織學習 跌倒墜床的相關(guān)制度與規(guī)范，消 除安全隱患。蒲亞良好程莉一級護理質(zhì)量護理人員對分級護理標準 不熟悉，責任護士對患者的 情況掌握不全面。原因分析：責任制護理落實不到 位。整改措施：告訴責任護士熟悉并 掌握護理級別，多與患者

4、溝通， 了解其情況及所需要求，落實好 責任制護理并定期檢查。余潤良好程莉復查情況:復查者：復查時間:急診科2月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者病區(qū)環(huán)境管理庫房不整潔，污染物品和 清潔物品未分開放置，物 品放置凌亂。立即整改劉芳良好蘇里壓瘡管 理不知曉壓瘡制度和處理流程原因分析：核心制度落實不到位整 改措施：科室加強核心制度的培 訓，考核張密良好蘇里患者身份識別與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對制度、 正確識別患者身份概念不強，核對 較差。整改措施：科室加強核心制度的培 訓，考核，要

5、求人人掌握劉輝良好蘇里復查情況：復查者：復查時間：急診科3月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛(wèi)生 管理質(zhì) 量在洗手中、關(guān)水過程中都 污染了手原因分析：醫(yī)院未配備合格 的洗手設施整改措施：立即上報醫(yī)院安 裝非手觸式水龍頭開關(guān)劉燕良好劉芳患者身份識別與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對 制度、正確識別患者身份概 念不強，核對較差。整改措施：科室加強核心制 度的培訓，考核，要求人人 掌握劉輝良好蘇里復查情況:復查者：復查時間:急診科4月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施

6、整改 責任人整改 效果督查者跌倒墜 床管理抽查護士對患者跌倒/墜床管理制度、流程、規(guī)范 無培訓原因分析：核心制度培訓后無 書面記錄整改措施：立即整改舒曉林良好舒曉林護理人 員行為 規(guī)范個別護士頭發(fā)染顏色種類 多。立即整改，將頭發(fā)顏色恢復一 種顏色，加強儀容儀表相關(guān)內(nèi) 容的培訓曾莉丹良好舒曉林患者身 份識別 與溝通個別護士操作時未主動邀 請患者或家屬陳述姓名， 沒有使用姓名、年齡核對 患者身份。立即整改，執(zhí)行操作前要主動 邀請患者或豕屬陳述自己的 姓名和年齡，并要給患者講解 使用藥品名稱與作用。喻艷良好舒曉林壓瘡管 理對壓瘡的知識與處理的知 曉率低科室加強壓瘡方面知識的培訓張密良好舒曉林復查情況

7、：復查者：復查時間：急診科5月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者安全用 藥管理藥品裸裝藥品嚴格按照藥品管理 規(guī)范存放，禁止裸裝。喻艷良好舒曉林壓瘡管 理對壓瘡的知識與處理的知 曉率低科室加強壓瘡方面知識 的培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科6月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生各科室都沒有對護 理人員提供培訓資料和自 查記錄原因分析：加強了各項的培訓， 沒有評估培訓后的效果。整改措施：建立自查記錄，并做好考核記錄劉艷良好舒曉林護理服務質(zhì)量各科室均未對患者滿意度 調(diào)查進行

8、統(tǒng)計，并根據(jù)結(jié) 果改進護理工作立即進行患者滿意度調(diào)查統(tǒng) 計，并根據(jù)結(jié)果改進護理工 作劉丹舒曉林護理人 力資源 管理護理人員均不熟悉自己的 崗位職責科室抽晨會或不間斷的時間給護理人員進行各項制度、流程、預案的培訓。全科人 員較好舒曉林護士長 管理各科室護士長未對每月工 作完成情況進行數(shù)據(jù)為主 的小結(jié)；未落實質(zhì)量小組 的分工與職責，且未對其 進行培訓。嚴格按照質(zhì)量評價標準開展 好質(zhì)控工作，并每月作好總 結(jié)。舒曉林良好舒曉林護理文 書輸液計劃單有加藥簽名未與 加藥時間立即寫上加藥時間，科室每個人 加一組液體必須寫加藥時間張密良好舒曉林院感管理安爾碘無開瓶時間，醫(yī)療廢物 未分類處置立即寫上開瓶時間立即

9、將醫(yī)療廢物分類處置劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科7月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者護理人 力資源 管理無入科護士培訓記錄立即將入科護士培訓記錄補上蘇里良好舒曉林手衛(wèi)生規(guī)范部分人員不知曉手衛(wèi)生管理 制度；還有個別人員接觸患者前未洗手；洗手依從性低?？剖壹訌娕嘤柡罂己?，人人過 關(guān)，責任人隨時監(jiān)督操作前后的 洗手情況，提咼依從性。劉燕良好舒曉林院感管理治療盤內(nèi)有污漬治療巾未及時更換， 未注明更 換時間立即將治療盤內(nèi)的污漬清除 立即將治療巾更換，寫上更換時 間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間 ：急診科8月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表

10、項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者護理服 務質(zhì)量 評價便民箱內(nèi)無東西立即將便民箱內(nèi)東西放 齊劉丹良好舒曉林患者身份識別與溝通急診科抽查個別對危急值 的相關(guān)制度與流程不知 曉。科室加強危急值的相關(guān)制度與流程的培訓。蘇里良好舒曉林院感管 理生活垃圾桶內(nèi)有棉簽立即將棉簽放于感染性醫(yī) 療廢物桶內(nèi)劉燕較好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科9月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者院感管 理護士口罩佩戴不規(guī)范 尢菌盤治療巾過期未及時更 換立即叫護士將口罩帶好 立即將治療巾換掉，并寫上 更換時間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：

11、急診科10月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復查情況：復查者：復查時間：急診科11月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復查情況：復查者：復查時間：急診科12月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復查情況：復查者：復查時間：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：內(nèi)科年度:2021年護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任、 護士長為組長的醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組， 并設有質(zhì)控員，質(zhì)控員職責明確。2、護士長負責制訂護理質(zhì)量控制目標、實施方案及護理質(zhì)量持 續(xù)改進

12、計劃，各質(zhì)控員按職責定期進行檢查并作好記錄。3、護士長根據(jù)護理部護理質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂本科室每月護 理質(zhì)量控制重點內(nèi)容。4、日?？剖易o理質(zhì)量持續(xù)改進記錄要求每月每項至少檢查一次， 并做好記錄， 根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對整改措施進行效 果評價，由護士長審閱后簽字。5、每月底在科室周會上對科室護理質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)， 填寫每月護理質(zhì)量控制總結(jié)，護士長簽字后交護理部審查。6、每年底對本年度科室護理質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖易o理質(zhì)量管理小組成員及職責護理質(zhì)量管理小組組長：楊陽成員：張靜、歐敏、侯茂華、林巧、劉成鳳、張維、江利霞、周 超琴、黃耀皿、具體職責：負責科室日常護理質(zhì)量與安全管理

13、。包括科室核心制度落實、常見疾病的護理、危重病人的管理、護理文書書寫質(zhì)量、 三基培訓（包括新進人員培訓）、病區(qū)管理、藥品質(zhì)量的管理、 院感、搶救儀器、搶救車的管理，不良事件等。每月底對科室質(zhì) 量控制情況進行認真總結(jié)、通報、討論、分析，查找原因，并針 對問題進行培訓，不斷持續(xù)改進。護士長簽字：年 月曰2021年度內(nèi)科護理質(zhì)量目標1、床護比1:0.4 2、護理不良事件發(fā)生次數(shù)（壓瘡、各種護理缺陷、跌傷、走失、墜床、 靜脈炎等）W 20人次；護理嚴重差錯、事故為 03、責任護士對所管病人各種信息知曉率、護理措施執(zhí)行率95%健康教育90%護士長簽字：年 月曰年度科室護理質(zhì)量控制計劃按二甲辦、護理部要求

14、，以科室主任為組長、 護士長為副組 長下繼續(xù)成立護理質(zhì)量控制管理小組，使護理工作不斷得到持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。組長：楊陽（主管護師）。副組長：侯茂華（護師）、張靜（護師）、歐敏（護師） 小組成員：侯茂華（護師）、歐敏（護師）、周超琴（護師）、楊勛明（護師）、 江利霞（護士）張靜（護師） 、黃耀皿（護師） 、徐春（護師） 張維（護師） 、林巧（護師） 、劉丹（護師） 小組職責 ：1、護理文書質(zhì)控小組：侯茂華、張靜2、消毒隔離質(zhì)控小組：林巧、劉成鳳3、病區(qū)管理質(zhì)控小組：楊勛明、黃耀皿4、特、一級護理質(zhì)控小組：歐敏5、基礎護理質(zhì)控小組：周超琴、黃婭玲6、急救藥品，護理器材準備質(zhì)控小組：黃婭玲、黃耀

15、皿7、護理技術(shù)操作質(zhì)控小組：張靜 / 胡艷利、歐敏 / 王渝8、醫(yī)囑質(zhì)控小組：張維、江利霞9、護理不良事件通訊員：鄒英張巧利10、培訓：楊陽、歐敏等二、具體分工及職責： 組長：楊陽全面負責全科護理質(zhì)量及安全管理1、負責本科室護理質(zhì)量管理，督導各項護理管理方案、護理核 心制度落實，定期檢查。2、針對護理質(zhì)量上存在的問題和隱患及時處理，并采取改進措 施。3、對護理單元的護理質(zhì)量，考核情況進行定期或不定期抽查，并作出評價。4、定期組織護理查房、護士會議，向科組長匯報護理質(zhì)量控制 情況。5、每月定期組織召開護理質(zhì)量管理會議，總結(jié)并對各護理單元 小組質(zhì)量管理存在的問題通報、提出整改措施，進行效果評價，

16、保證科室護理質(zhì)量得到持續(xù)改進。副組長： 侯茂華（護師） 、張靜（護師） 負責所在病區(qū)護理質(zhì)量管理：病房安全管理、危重病人的管理、 護理文書質(zhì)量的管理、三基培訓（包括新進人員培訓） 、藥品質(zhì) 量的管理、院感、搶救儀器、搶救車的管理，不良事件等每周、 每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真匯總并在每月底質(zhì)量控制 會上進行通報并討論、分析，查找原因，并針對問題進行培訓、 學習，并不斷持續(xù)改進。成員分工：一、 護理文書質(zhì)控小組：侯茂華、張靜職責 每天檢查病?；颊咦o理記錄、 病室報告、 每周、月抽查運行 病歷及出院歸檔病歷各 10 份，查找存在問題并指導，對存在的 問題進行分析并提出整改意見及建議， 均有記錄

17、、責任人。每月 25 日前完成。二消毒隔離質(zhì)控小組：林巧、劉成鳳1、有日安排、周計劃、月重點2、每周抽查院感落實情況，包括病區(qū)消毒管理、手衛(wèi)生、各種 管道（包括呼吸機管道） 、三管感染的預防及控制、一次性物 品的管理等查找存在的問題，針對存在的問題進行指導、原 因分析，并提出整改意見及建議。均有記錄、責任人。每月 25 日前完成。3、每月院感培訓一次，有記錄。三、病區(qū)管理質(zhì)控小組：楊勛明、黃耀皿 負責病區(qū)設施（包括儀器） 、水電、環(huán)境衛(wèi)生的管理及督導。每 天深入檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改或聯(lián)系相關(guān)科室解決。四、特、一級護理質(zhì)控小組：歐敏每周負責抽查 5 個病人，對存在的問題現(xiàn)場指導、原因分析， 并

18、 提出整改意見及建議，均有記錄、責任人。五、基礎護理質(zhì)控小組：周超琴、黃婭玲負責每周抽查 5 名病人的基礎護理的執(zhí)行落實情況，對存在 的問題現(xiàn)場指導、 原因分析， 并提出整改意見及建議。 均有記錄、 責任人。六、藥品，護理器材準備質(zhì)控小組：黃婭玲、黃耀皿每月負責 檢查所有藥品有無過期、 質(zhì)量、數(shù)量等， 每周抽查搶 救車、 冰箱的交接及護理器材準備的落實情況。 對存在的問題現(xiàn)場指導、原因分析，提出整改意見及建議。均有記錄、責任 人。七、護理技術(shù)操作質(zhì)控小組：張靜 / 胡艷利、歐敏 / 王渝1 、 負責抽查每周護士的護理技術(shù)操作的執(zhí)行情況， 對存在的問題現(xiàn)場指導、原因分析，并提出整改意見及建議。均

19、有記錄、 責任人。2、每月負責培訓一次八、醫(yī)囑質(zhì)控小組：張維、江利霞 嚴格執(zhí)行查對制度，每天檢查夜間醫(yī)囑的校對及記費落實情 況，對當班醫(yī)囑仔細核對，對存在的問題立即整改后方能執(zhí)行， 并有記錄、責任人。九、護理不良事件通訊員：鄒英 張巧利 每月收集科室發(fā)生的護理不良事件資料， 記錄完整、 規(guī)范并復印， 將原件保留科室，復印件交護理部。每月 25 日前完成 十、培訓：楊陽、歐敏等1、每個月培訓一次，每個月抽查50%的護士三基考試 1 次，每季度全科三基考試一次。2、負責科室各級護士對核心制度的掌握及落實情況。定期組織 學習及抽查 5-10 名護士的掌握及落實情況，查找存在的問題， 針對存在的問題進

20、行原因分析，并提出整改意見、建議。 均有記錄、責任人。每月 25 日前完成。護士長簽字:年 月曰月護理質(zhì)量控制重點一月：護理文書及病室報告二月：急救物品、藥品三月：核心制度的落實情況 四月：崗位職責五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：護士長簽字：年 月曰月護理質(zhì)量與持續(xù)改進總結(jié)會議會議日期會議地點主持人參會人員簽名本月護理 質(zhì)量存在 問題匯總（包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相關(guān) 責任人等）改進措施效果評價護士長簽字年 月曰護理部護理質(zhì)量檢查反饋護士長簽字：年 月曰護理質(zhì)量檢查反饋問題的整改措施護士長簽字:年 月曰黃岡市中醫(yī)醫(yī)院護理部質(zhì)量管理委員會會議記錄日期2021 -

21、07 - 28 16 : 00參加地點門診五樓會議室主持人程友花參加人員科護士長及護理部質(zhì)控員內(nèi)容2021年07月份護理質(zhì)量分析、反饋與持續(xù)改進會議質(zhì)量 通 報根據(jù)夜查房及護理部質(zhì)控情況，主要存在冋題如下：一、共性問題：1、護士長臺賬資料過多、不規(guī)范、未及時整理2、科內(nèi)上報的不良事件中二查七對及急救藥品的冋題反復存在二、片區(qū)問題：1、內(nèi)科片區(qū)：夜間病人口服藥未按時服用，多數(shù)還放在病人床頭柜上（內(nèi)分泌科） 部分患者離院告知單未及時填寫（脾胃病科）2、外科片區(qū)：患者鼻氧管脫落，護士未及時發(fā)現(xiàn)（外二科）36床胃管置入時間超過一個月未更換（腦外科） 頭孢類藥物配制時間過長（婦產(chǎn)科）3、骨科片區(qū)：手術(shù)病人傷口部位敷料滲血較多，當班護士不知曉（骨一科）4、無病區(qū)：無三、7月份上報護理不良事件例數(shù) 7例（其中含護理差錯 2例；護理缺陷5例） 相應處理措施科內(nèi)均已落實四、各科室7月份護理安全分析會均已召開原 因 分 析一、共性問題：1、護士長日常雜事過多，管理意識不強2、護士風險意識淡漠，護士長責任意識不強，科內(nèi)不良事件上報流于形式，未真正在科內(nèi)組織 學習、深刻討論二、片區(qū)問題：1、內(nèi)科片區(qū)：夜間因工作的特殊性，人手不夠加上護士未及時巡視并督導患者按時服藥護士風險意識及責任心不強2、外科片區(qū)：值班護士未能按時巡視并給予及時處理，致使患者出現(xiàn)管道滑脫現(xiàn)象護士交接