醫(yī)學(xué)專題—NCCN癌痛指南解讀課件

1、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院第一頁，共四十五頁。賽克勒家族的私人公司第一個萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞爾成立2008年全球銷售額44億美元擁有雇員(gyun)5100多人在美國、德國、英國設(shè)有科研機(jī)構(gòu)在中國、美國、加拿大、英國、德國等地開設(shè)工廠2008年全球醫(yī)藥行業(yè)排名前50位萌蒂集團(tuán)的發(fā)展(fzhn)歷史History第二頁，共四十五頁。萌蒂中國系列藥品疼痛控制藥物(yow)市場的領(lǐng)跑者第三頁，共四十五頁。癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛完全不同。瘤的患者療的患者以者合并疼痛。第四頁，共四十五頁。傷害感受性并最終激活疼痛(tngtng)感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、

2、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；傷害感受性疼痛：能，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛傷害感受性疼痛：常，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。第五頁，共四十五頁。世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀(yuxi)的教育工具，但。第六頁，共四十五頁。癌癥三階梯止痛(zh tn)原則1986年 口服口服(kuf)給藥給藥 按時給藥按時給藥 按階梯給藥按階梯給藥 用藥個體化用藥個體化 注意具體細(xì)

3、節(jié)注意具體細(xì)節(jié)第七頁，共四十五頁。VS 按階梯給藥 盡量口服(kuf) 按時給藥 個體化 注意具體細(xì)節(jié) 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細(xì)節(jié)第八頁，共四十五頁。NCCN（2008）成人癌痛臨床實踐指南(zhnn)解讀第九頁，共四十五頁。NCCN指南(zhnn)的幾大特點專業(yè)性 全美一流腫瘤中心會員制時效性 近年來每年都進(jìn)行更新科學(xué)性 循證醫(yī)學(xué)(yxu)為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對性 腫瘤內(nèi)科醫(yī)師治療成人癌痛的指南可行性 簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛 藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得第十頁，共四十五頁。NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛專家組

4、制訂，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和美國國成人癌痛專家組制訂，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和美國國情的科學(xué)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)幾點普遍情的科學(xué)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)幾點普遍(pbin)原則：原則：必須進(jìn)行全面的疼痛評估；必須進(jìn)行全面的疼痛評估；疼痛強(qiáng)度必須量化；疼痛強(qiáng)度必須量化；強(qiáng)調(diào)全面的止痛治療強(qiáng)調(diào)全面的止痛治療必須進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估；必須進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估；必須提供社會心理支持；必須提供社會心理支持；注重患者及親友的宣教注重患者及親友的宣教第十一頁，共四十五頁。疼痛強(qiáng)度(qingd)評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4

5、 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影響睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛無法入睡)第十二頁，共四十五頁。病史n疼痛疼痛n醫(yī)療情況醫(yī)療情況n社會心理社會心理n止痛不足的危險因素止痛不足的危險因素(yn s)n止痛藥物使用不當(dāng)或濫用的風(fēng)險因素止痛藥物使用不當(dāng)或濫用的風(fēng)險因素第十三頁，共四十五頁。阿片類藥物的處方(chfng)、滴定和維持使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分

6、4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)第十四頁，共四十五頁。阿片類藥物(yow)的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，最好阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛：u根據(jù)藥物劑型，每根據(jù)藥物劑型，每12小時給予長效硫酸嗎啡。小時給予長效硫酸嗎啡。u每每812小時給予長效鹽酸羥考酮。小時給予長效鹽酸羥考酮。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第十五頁，共四十五頁。目的： 確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡

7、便、 最安全、最經(jīng)濟(jì)。首選：是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者(hunzh)盡量 口服。 推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。第十六頁，共四十五頁。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對美國最常用的阿片類藥物(yow)依次為氫嗎啡酮和芬太尼。 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。第十七頁，共四十五頁。常用(chn yn)(chn yn)的阿片類藥物 藥物名稱(mngchng)(mngchng) 規(guī) 格 硫酸嗎啡控釋片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）

8、5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 鹽酸嗎啡注射液 10mg 鹽酸嗎啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg5mg, 10mg 鹽酸丁丙諾非注射劑 0.15mg, 0.3mg0.15mg, 0.3mg 鹽酸二氫埃托啡舌下含片 20g, 40g20g, 40g 第十八頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼合理(hl)應(yīng)用商品名：美施康定成分：嗎啡鎮(zhèn)痛時間：12h特點：效果好、劑型多、無天花板效應(yīng)、價格低廉 至今仍是WHO的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，尤其在發(fā)展中國家 不良反應(yīng)相對較大，代謝產(chǎn)物易在體內(nèi)(t ni)蓄積， 患者對嗎啡恐懼第十九頁，共四十五頁。嗎

9、啡(ma fi)、羥考酮、芬太尼合理應(yīng)用商品名：奧施康定中文正式名稱：鹽酸羥考酮控釋片成分：鹽酸羥考酮特點：1. 雙釋放相，1h快速起效，12h強(qiáng)效鎮(zhèn)痛 2. 不良反應(yīng)少 3. 激動 及k受體,適合于各種( zhn)性質(zhì)疼痛治療,對內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛效果更好 4. 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1.52倍 5. 劑型多、便于劑量調(diào)整、無極量限制第二十頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼合理(hl)應(yīng)用商品名：泰勒寧成分： mg羥考酮+mg對乙酰氨基酚適應(yīng)癥: 突發(fā)痛短時治療，不適合慢性癌痛的長期治療用法：Q6h特點(tdin)（1）有極量限制：單一制劑4g/天; 復(fù)方制劑2g/天 APAP本身作用較弱,

10、再增加劑量只會增加肝毒性. （2）劑量調(diào)整不方便 （3）長期應(yīng)用對肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害第二十一頁，共四十五頁。正確對待復(fù)方(ffng)鎮(zhèn)痛藥物 生硬捆綁調(diào)整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成份劑量同時增減 增量：NSAIDs /對乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng) 減量：鎮(zhèn)痛效果不理想 復(fù)方(ffng)制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠 兩個單方制劑配伍使用優(yōu)于復(fù)方制劑第二十二頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼合理(hl)應(yīng)用商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮貼劑 適應(yīng)癥：晚期不能口服，阿片耐受的病人特點：1.1.起效緩慢, ,對于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用 2.2.每貼作用持續(xù)時間長（72

11、72小時藥效）, ,劑量調(diào)整不方便， 對于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用 3.3.不良反應(yīng)與其他阿片類相似 4.4.藥物吸收受外界影響因素多, ,受溫度，濕度，脂肪厚度(hud)(hud)等影響，劑量 不易掌握，易出現(xiàn)過量 5.25g5.25g相當(dāng)于35-13535-135口服嗎啡的效能，對亞洲人群，往往劑量過大。 6.6.有”肺通氣不足”的報道, ,肺癌患者應(yīng)用應(yīng)更加注意 7.7.醫(yī)保限制: :晚期, ,不能口服止痛藥物患者使用第二十三頁，共四十五頁。阿片類藥物副作用的處理(chl)原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。 可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛(zhn tn)治療來減

12、少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物的轉(zhuǎn)換。有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評估。要認(rèn)識到疼痛很難獨立于癌癥之外進(jìn)行單獨治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進(jìn)行評估。第二十四頁，共四十五頁。NCCN指南強(qiáng)調(diào) 預(yù)防措施預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)(shdng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理第二十五頁，共四十五頁。惡 心強(qiáng)調(diào) 在處方(chfng)阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥

13、，1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等)第二十六頁，共四十五頁。從多大量(dling)用起？第二十七頁，共四十五頁。奧施康定推薦使用(shyng)方法 確定初始劑量： 根據(jù)疼痛根據(jù)疼痛(tngtng)(tngtng)程度、年齡和服鎮(zhèn)痛藥史決定程度、年齡和服鎮(zhèn)痛藥史決定 一般從一般從10mg( NRS 4-610mg( NRS 4-6分分) ) 20mg( NRS 720mg( NRS 7分以上分以上) ) 每每1212小時一次開始小時一次開始劑量調(diào)整：遵循遵循TIMETIME原則原則第二十八頁，共四十五頁。用到多大量(dling)最合適？第二十九頁，共四十五頁。阿片類

14、藥物(yow)的最佳劑量不存在最大劑量和最佳劑量就每個個體而言：最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受(nai shu)不良反應(yīng)之間的平衡決定的大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)-Edmonton系統(tǒng)分類法一般劑量嗎啡：600mg/d第三十頁，共四十五頁。正確使用(shyng)阿片類藥物 常見臨床(ln chun)應(yīng)用技巧： 關(guān)于劑量調(diào)整關(guān)于劑量調(diào)整 關(guān)于劑量轉(zhuǎn)換關(guān)于劑量轉(zhuǎn)換 關(guān)于聯(lián)合用藥關(guān)于聯(lián)合用藥第三十一頁，共四十五頁。1：劑量(jling)調(diào)整疼痛治療中，奧施康定用到疼痛治療中，奧施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制某些患者控制(kngzh)疼痛效果不理想疼痛效果不理想怎么辦怎么辦?第三十二頁，共四十五

15、頁。TIME原則(yunz)Titrate 如有必要，24小時劑量調(diào)整一次Increase 如有必要，每次劑量增加25%-100%；不需增加給藥次數(shù)Manage 突發(fā)性疼痛(tngtng)發(fā)作時給予相當(dāng)于 1/4-1/3 q12h劑量的即釋 阿片類藥物Elevate 如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需 要增加每次劑量第三十三頁，共四十五頁。 奧施康定奧施康定60mg, q12h po60mg, q12h po， 還有疼痛，奧施康定下次還有疼痛，奧施康定下次(xi c)(xi c)的劑量是多少？的劑量是多少？ 1-31-3分分 25% 25% ， 60+6060+60* *25

16、%=75mg25%=75mg 4-64-6分分 50%50%， 60+6060+60* *50%=90mg50%=90mg 7-107-10分分 100%100%，60+6060+60* *100%=120mg100%=120mg第三十四頁，共四十五頁。爆發(fā)(bof)痛的處理長期用量：奧施康定60mg q12h爆發(fā)痛時：口服嗎啡(ma fi)601.51/330mg 皮下嗎啡301/310mg即皮下嗎啡使用量奧施康定半日量1/6第三十五頁，共四十五頁。2：劑量(jling)轉(zhuǎn)換我的患者在使用我的患者在使用(shyng)其他阿片類止痛藥，其他阿片類止痛藥，但療效不理想。如果要換用奧施康定，劑但療

17、效不理想。如果要換用奧施康定，劑量怎么轉(zhuǎn)換呢？如何使用量怎么轉(zhuǎn)換呢？如何使用(shyng)才能達(dá)到才能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果呢？最佳鎮(zhèn)痛效果呢？?第三十六頁，共四十五頁。不同阿片類藥物(yow)口服及腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時間1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氫可酮15 mg無34 h3.80.3 h10 mg無34 h3.2 h15 -20mg5 mg34 h1.52.0 h氫嗎啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左嗎喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼無50 mcg13 h口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考

18、慮到相對(xingdu)效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算表。第三十七頁，共四十五頁。奧施康定與芬太尼貼劑之間的劑量(jling)轉(zhuǎn)換25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-第三十八頁，共四十五頁。3：聯(lián)合(linh)用藥我的患者存在骨轉(zhuǎn)移痛我的患者存在骨轉(zhuǎn)移痛, ,神經(jīng)性疼神經(jīng)性疼痛痛 ，但只用奧施康定并不能完全，但只用奧施康定并不能完全(wnqun)(wnqun)止痛，對于這類患者該怎么辦止痛，對于這類患者該怎么辦呢？怎樣才能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果呢？呢？怎樣才能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果呢？?第三十九頁，共四十五頁。輔助治療(zhlio)藥物種類骨轉(zhuǎn)移痛非甾體藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療(zhlio) 天津翻譯出版公司 1997第四十頁，共四十五頁。常用輔助治療(zhlio)藥物用法皮質(zhì)類固醇 地塞米松16-96mg口服/靜脈腦