中國人體器官捐獻(xiàn)登記表

1、精心整理中國人體器官捐獻(xiàn)登記表省份：編號(hào)：姓名性別出生年月國籍民族住址證件類型身份證口護(hù)照口 其它證件號(hào)碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-mail血型AD BDO口 AB口 RH-口親屬姓名1關(guān)系證件號(hào)碼ai-1-1住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號(hào)碼i住址住宅電話1手機(jī)捐獻(xiàn)者生前未表示不向意無償捐獻(xiàn)器官，我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī)，同意并完全代表捐獻(xiàn)者 作出死后無償捐獻(xiàn)：腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口 胰腺口 脾臟 口小腸口其他（）（用，選擇，可選多項(xiàng)），用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。親屬簽名：（與捐獻(xiàn)者關(guān)系：）年月日b" X 11注：親屬是指捐獻(xiàn)者的配偶、成年子女、父母精心整理登

2、記單位： 登記人： 登記時(shí)間：編號(hào)：中國人體器官捐獻(xiàn)志愿書我已了解器官捐獻(xiàn)的基本知識(shí)和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻(xiàn)器官能夠挽救他人生命，是人生價(jià)值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻(xiàn)的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻(xiàn)器官，以挽救他人生命，為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。我將真實(shí)準(zhǔn)確的提供并填寫個(gè)人的信息和有關(guān)資料，并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)I . I生變更時(shí)、個(gè)人意愿發(fā)生變化時(shí)，我會(huì)及時(shí)告知登記機(jī)構(gòu)。我的相關(guān)信息：姓名：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：E-mail : 我志愿捐獻(xiàn)： 腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口胰腺口 脾臟口 小腸口其他（）簽名：時(shí)間：秘密胴尸：山東省遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表申請(qǐng)人：聯(lián)系方式：登記機(jī)構(gòu)：

3、單位地址：聯(lián)系方式：經(jīng)辦人：M C/ ''.產(chǎn).產(chǎn) | J/.3-J' f *接受單位：J r ;單位地址： 二一-一 ,聯(lián)系方式：負(fù)責(zé)人：山東省紅十字會(huì)印制遺體捐獻(xiàn)同意書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國醫(yī)學(xué)教 育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人簽名：年 月 日【申請(qǐng)人信息】身份證復(fù)印件反面籍貫: 健康狀況：（如患疾病，請(qǐng)注明）【捐獻(xiàn)意愿】(請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)框“口”內(nèi)打和“X”)1、遺體接受單位： 2、遺體捐獻(xiàn)用于：醫(yī)學(xué)教育口醫(yī)學(xué)科研口臨床醫(yī)療口3、捐獻(xiàn)遺體：整體口或部分口(請(qǐng)注明另行捐獻(xiàn)器官或組織的名稱：腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口 胰腺口 脾臟口 小腸口 角膜口其他 )4、遺體捐獻(xiàn)時(shí)是否留遺發(fā)作紀(jì)念：是口否口5、遺體使用后是否留骨灰： 是口 否口6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人：(1)近親屬(父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人)(2)關(guān)系密切的親友(3)工作單位、居委會(huì)、村委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(4)其他有關(guān)單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)高關(guān)系/ i一一11、 1!7、備注：【執(zhí)行人意見】執(zhí)行人:年 月 日【變更記錄】經(jīng)辦人：年 月 日【撤銷記錄】經(jīng)辦人：年 月 日【接受記錄】.接受時(shí)間；年 月 日接