醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度

1、第一章總 則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法制定本制度。第二條 本制度所稱的內(nèi)部控制，是指各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及 其工作人員從事社會保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評價(jià)的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機(jī)構(gòu)控制、 業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)構(gòu)人員狀況和業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀 制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo) 管理和考核獎(jiǎng)懲制度、財(cái)務(wù)管理制度、計(jì)算機(jī)信息管理制度、業(yè)務(wù)

2、過錯(cuò)責(zé)任追究制度等配套 制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機(jī)組成部分予以貫徹落實(shí)。第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評價(jià)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。第五條 內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)： 在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督， 提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。第六條內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：（一）合法性。內(nèi)部控制的

3、各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家有關(guān)社會保險(xiǎn)政策、法規(guī) 的要求。（二）完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位 和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。（三）制衡性。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過有 效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)。（四）有效性。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權(quán)威性，成為所有職工嚴(yán)格遵守的 指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權(quán)力。（五）適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建 章立制，采取有效的控制措施。各項(xiàng)具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實(shí)際相結(jié)合，根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、修

4、改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變化。（六）獨(dú)立性。負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度檢查、 評價(jià)的稽核部門獨(dú)立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門， 實(shí)行對一級法人負(fù)責(zé)，獨(dú)立地履行監(jiān)督檢查職能。稽核部門的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風(fēng)險(xiǎn) 情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)的分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，控制人員必須及時(shí)向主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。第二章組織機(jī)構(gòu)控制第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按勞動法、社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例等法律、 規(guī)章，設(shè)立其獨(dú)立的法人主體和履行其授權(quán)的職責(zé)。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員應(yīng)符合勞動和社會保障部關(guān)于開展社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知（勞社廳發(fā)2001 9號）規(guī)定的素質(zhì)要求。第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行以資金

5、數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險(xiǎn)控制為目標(biāo)的能級管理制度。即：將與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層 （主要在“兩定”單位），各層級風(fēng)險(xiǎn)控制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項(xiàng)自下而上決策，議定事項(xiàng)則自上而下貫徹落實(shí)。決策中，堅(jiān)持情況不清不決策、無下層級意見不決策；堅(jiān)持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的技術(shù)支持。第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實(shí)行適當(dāng)?shù)目剖衣氊?zé)分離，相互制衡。 稽核與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò)管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險(xiǎn)參數(shù)申請和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離； 參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財(cái)務(wù)會計(jì)核算管理分 離；賬戶管理與賬戶

6、支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認(rèn)與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離； 具體行政執(zhí)法行為與行政爭議復(fù)查分離；財(cái)產(chǎn)物資核算與保管分離。 因人員少，不能實(shí)行科室職責(zé)分離的，也應(yīng)進(jìn)行必要的崗位職責(zé)分離。第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行科室職責(zé)適當(dāng)分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實(shí)行適當(dāng)分離。 業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離； 制票與收款分離；會計(jì)與出納分離； 銀行留存的印鑒分別保管。第三章 業(yè)務(wù)運(yùn)行控制第十二條 各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、 操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。對超出權(quán)限之外的， 及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。嚴(yán)禁違規(guī)

7、辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。各項(xiàng)業(yè) 務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約。同時(shí)，要實(shí)行辦事公開，各項(xiàng)政策、業(yè)務(wù)流程、 辦理時(shí)限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應(yīng)公開透明。第十三條各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)通過計(jì)算機(jī)信息處理系統(tǒng)開展，且必須經(jīng)過經(jīng)辦、復(fù)核雙崗確認(rèn)后才能完成。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的計(jì)算機(jī)操作權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格分離，每人設(shè)置不同的計(jì)算機(jī)操作密碼，嚴(yán)禁未經(jīng)特別授權(quán)以他人密碼進(jìn)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行有關(guān)業(yè)務(wù)操作，同時(shí)要保留各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應(yīng)對自己的操作結(jié)果負(fù)責(zé)。第十四條各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)分類按年或按月編制統(tǒng)一的業(yè)務(wù)單據(jù)順序號。第十五條各業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦完業(yè)務(wù)的各種相關(guān)資料應(yīng)整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行

8、存檔。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)參保和基金征繳實(shí)行申報(bào)制度。（一）基金征繳部門對參保單位填報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表、提供的證件和資料進(jìn)行 受理和審核，需要對有關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)的，應(yīng)指派兩名以上工作人員進(jìn)行現(xiàn)場核查，并形成核查情況報(bào)告。（二）基金征繳部門按照審查標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成醫(yī)療保險(xiǎn)登記審核，做出確認(rèn)或不予確 認(rèn)的決定。對于符合規(guī)定的登記申請發(fā)給社會保險(xiǎn)登記證、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）或其 它登記確認(rèn)的資料。對于不符合規(guī)定的登記申請出具不予參保登記的通知書。（三）基金征繳部門對參保單位或參保個(gè)人送達(dá)的基數(shù)申報(bào)表和有關(guān)資料即時(shí)審核， 對申報(bào)資料齊全、基數(shù)真實(shí)的，簽章核準(zhǔn)；對不符合規(guī)定的申報(bào)提出審核意見，退給申請人修正后再

9、次審核。申請人的醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)表修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報(bào)的，基金征繳部門應(yīng)向申請人送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)不予受理通知書，同時(shí)提交醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門按照稽核程序?qū)ζ溥M(jìn)行稽核。（四）基金征繳部門依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳計(jì)劃，開具醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)通知單。（五）基金征繳部門督促參保單位和個(gè)人及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未及時(shí)、足 額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位和參保個(gè)人，應(yīng)當(dāng)向其發(fā)出醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知書，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（六）參保單位或參保個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者參保單位依法終止的， 基金征繳部門經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核簽字，交由基礎(chǔ)

10、信息錄入人員錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、退休費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要 信息需作變動處理時(shí)，須提交科長、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負(fù)責(zé)每日將征收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金 編制日報(bào)表交基金管理部門入庫、入賬。第十八條 基金管理部門對征收的基金要及時(shí)進(jìn)行分賬處理，按日編制分賬日報(bào)表， 并按實(shí)際分賬金額對各帳戶進(jìn)行會計(jì)核算。第十九條醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負(fù)責(zé)對各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)施監(jiān)督、審核。（一）醫(yī)?；鸬闹Ц稇?yīng)嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任何人不 得改變開支范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)療監(jiān)督部門對住院治療的參保人員辦理

11、住院手續(xù)的申請資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記。（三）對住院登記審核、就診監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、個(gè)人申報(bào)的住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)， 醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，審核中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)情況需要進(jìn)一步核實(shí)的，應(yīng)進(jìn)行核查。核查人員在核查中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲取證據(jù)， 形成證據(jù)鏈和相關(guān)調(diào)查材料。（四）每項(xiàng)業(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復(fù)核人復(fù)審程序完成。經(jīng)辦人員進(jìn)行初審，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行核查， 并簽名確認(rèn)，再由科長復(fù)審確認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定的，應(yīng)立即退回重審，特殊情況交分管領(lǐng)導(dǎo)審定或組織人員會審。復(fù)審、會審后的

12、支付單據(jù)經(jīng)單位負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。（五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行結(jié)算。1 .每月20日至25日，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將月度費(fèi)用申報(bào)表，送待遇審核部門 經(jīng)辦人員初審并簽名確認(rèn)，再由科長復(fù)審確認(rèn)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后交基金管理部門辦理資金 轉(zhuǎn)帳。2 .醫(yī)療監(jiān)督部門通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施非 現(xiàn)場監(jiān)控，對異常費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)場檢查。第二十條稽核部門要通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時(shí)監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門的工作，不定期隨機(jī)抽查各 業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦的業(yè)務(wù)， 發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?；瞬块T應(yīng)建立稽核工作臺帳，并將相關(guān)稽核檢查情況及時(shí)反饋

13、至被稽核單位和相關(guān)科室。第四章財(cái)務(wù)會計(jì)控制第二十一條 財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照會計(jì)法、社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行會計(jì)核算，編制會計(jì)報(bào)表。嚴(yán)禁弄虛作假。第二十二條財(cái)會人員一律要求持證上崗。基金會計(jì)、出納做到職責(zé)權(quán)限明確并相互 分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。第二十三條 對于基金核算實(shí)行電算化， 一人一個(gè)操作密碼，嚴(yán)禁以他人密碼進(jìn)行會計(jì)核算操作，并安裝防計(jì)算機(jī)病毒軟件，必須保證計(jì)算機(jī)安全運(yùn)行，做到及時(shí)備份數(shù)據(jù)，妥善保管。第二十四條 基金管理部門與財(cái)政部門共同商定，根據(jù)社會保險(xiǎn)基金管理要求只在同一家國有商業(yè)銀行開設(shè)一個(gè)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。第二十五條按

14、規(guī)定程序使用保險(xiǎn)柜，保險(xiǎn)柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委 托他人代為保管，做好防盜防范措施。第二十六條對每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對1000元以下的個(gè)人結(jié)算業(yè)務(wù)可以支付現(xiàn)金，超標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)開具現(xiàn)金支票。對現(xiàn)金及銀行存款應(yīng)做到日清月結(jié)，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金，并嚴(yán)格現(xiàn)金庫存限額管理， 庫存現(xiàn)金超限額的應(yīng)及時(shí)繳存銀行。第二十七條基金管理部門對原始憑證進(jìn)行審核把關(guān)，原始憑證必須符合社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度的統(tǒng)一規(guī)定，對不真實(shí)、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補(bǔ)充。如發(fā)現(xiàn)原始憑證中金額有誤的，應(yīng)退回出具單位重開。支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)

15、人簽名，分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可辦理支付手續(xù)。第二十八條 會計(jì)帳簿登記，須由會計(jì)根據(jù)審核批準(zhǔn)后的原始憑證為依據(jù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入。錄入后打印出記帳憑證， 經(jīng)基金管理部門負(fù)責(zé)人、 會計(jì)共同審核無誤后， 簽字蓋章， 會計(jì)據(jù)此打印出相關(guān)明細(xì)帳及會計(jì)報(bào)表。第二十九條 基金管理部門對不同賬務(wù)應(yīng)定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實(shí)相符。同時(shí)，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計(jì)一次。第三十條 基金預(yù)算。年度終了前，基金管理部門按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制下一年度基金預(yù)算草案，報(bào)市勞動保障局審核，經(jīng)市財(cái)政局復(fù)核、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析?；饹Q算。年終，對各項(xiàng)基金收支及存款余額核

16、對無誤后，基金管理部門按規(guī)定表式和填報(bào)要求，編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)決算報(bào)表，分別報(bào)送有關(guān)部門審核。 基金管理科對全年的基金收支、結(jié)余情況進(jìn)行分析，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)送省、市主管部門。第三十一條基金管理部門要做好基金的調(diào)度和保值增值工作，嚴(yán)格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財(cái)政專戶，及時(shí)向財(cái)政部門報(bào)送結(jié)存資金轉(zhuǎn)存定期的計(jì)劃。第三十二條會計(jì)人員調(diào)動或其他原因離職，必須按規(guī)定進(jìn)行交接。一般會計(jì)人員交 接，由基金管理部門負(fù)責(zé)人監(jiān)交；基金管理部門負(fù)責(zé)人交接，由單位負(fù)責(zé)人或上級單位派人監(jiān)交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。第三十三條 稽核部門負(fù)責(zé)購買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對購買的票據(jù)要進(jìn)行登記

17、，基金管理部門經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要順序開具，對作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應(yīng)作為當(dāng)期會計(jì)憑證的附件。第五章信息系統(tǒng)控制第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、 開發(fā)、測試、運(yùn) 行和維護(hù)整個(gè)過程實(shí)施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟件設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護(hù)等方面的責(zé)任。（一）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的 規(guī)定，明確防范風(fēng)險(xiǎn)控制的要求， 并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認(rèn)。（二）系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)由網(wǎng)管部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照勞動保障部有關(guān)社會保險(xiǎn)信息系 統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，編寫完整的技術(shù)資料；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應(yīng)設(shè)

18、置保密系統(tǒng)和相應(yīng)控制機(jī)制，并保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可稽核性。（三）系統(tǒng)（含升級系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運(yùn)行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測試基 礎(chǔ)上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門的試驗(yàn)運(yùn)行， 提供必備的測試資料， 正式投入運(yùn)行應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)、 網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗(yàn)收，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。（四）系統(tǒng)投入運(yùn)行后，應(yīng)按照操作管理制度進(jìn)行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等安全措施，進(jìn)行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地 運(yùn)行。（五）購買計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商承擔(dān)的責(zé)任，租用公共網(wǎng)絡(luò)時(shí)，應(yīng) 確定經(jīng)營機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資

19、 料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、 完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸入。第三十五條根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護(hù)人員等各類人員的職責(zé)和使用權(quán) 限。第三十六條 原則上不得對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對數(shù)據(jù)庫操作時(shí)， 須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。第三十七條 系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實(shí)定 期維護(hù)、故障處理、 安全值班和出入登記等制度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全。第六章 部門協(xié)調(diào)與

20、控制第三十八條 與開戶銀行之間的協(xié)調(diào)控制。（一）開戶銀行應(yīng)認(rèn)真審核、及時(shí)傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)定計(jì)算各季度基金存款 利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時(shí)打印“銀行存款對帳單”，復(fù)印“財(cái) 政專戶存款對帳單”及有關(guān)回單。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關(guān)復(fù) 印件，認(rèn)真核對，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理。第三十九條 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店之間的協(xié)調(diào)控制。（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店提出的申請進(jìn)行審查， 簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行監(jiān)控、 巡查和參與年終考評。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

21、和定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算參保人員就醫(yī)、購藥費(fèi)用，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫保存。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 定點(diǎn)藥店醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)對申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明 原因并作相應(yīng)處理，處理情況及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。第四十條 與財(cái)政部門之間的協(xié)調(diào)控制。（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本年度基金收支預(yù)算，根據(jù)月末“支出戶存款”余額及次月基 金支付計(jì)劃，填寫社會保險(xiǎn)基金月使用計(jì)劃申請表，報(bào)市財(cái)政局審核撥付；并按月與市 財(cái)政局核對“財(cái)政專戶”收支和結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)查明原因，保證賬

22、賬相符。（二）接受并配合上級部門的非現(xiàn)場監(jiān)督。按月向省局、市勞動保障、財(cái)政、審計(jì) 等部門報(bào)送基金會計(jì)報(bào)表。 接受并配合省、市有關(guān)部門的各項(xiàng)檢查， 確保所提供的會計(jì)資料 真實(shí)完整。及時(shí)地總結(jié)分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅(jiān)決予以整改。第七章 內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實(shí) 施負(fù)全面責(zé)任，分管負(fù)責(zé)人按其分管范圍負(fù)相應(yīng)責(zé)任，部門負(fù)責(zé)人對本部門內(nèi)控制度的實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，經(jīng)辦人員負(fù)具體經(jīng)辦責(zé)任。第四十二條 各部門負(fù)責(zé)人每年應(yīng)對本部門內(nèi)部控制制度的適當(dāng)性及執(zhí)行的有效性 進(jìn)行抽樣自查，并建立相應(yīng)的自查記錄，年終進(jìn)行總結(jié)。第四十三條稽核部門履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能，依照國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查年度及日常工作計(jì)劃，報(bào)單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。稽核部門行使內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查職能，有權(quán)按規(guī)定對單位所有部門及人員控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部督查，各部門及人員不得拒絕，對督查的情