二級綜合醫(yī)院評審核心條款分工和支撐材料

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則核心條款職能分工及支撐材料第一章醫(yī)院功能任務(wù)1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1(1)CJ職能分工支撐材料主要承擔(dān)常見 病、多發(fā)病、 部分疑難病的 診療工作?？?提供24小時急 診診療服務(wù)（）。（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè) 備、技術(shù)梯隊與處置能力。院辦 醫(yī)務(wù)科 人力資源部1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名 單（醫(yī)療、護理），醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)診療許可 證、醫(yī)院年度診療 病種統(tǒng)計表、醫(yī)院設(shè)備清 單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花 名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)

2、計表 2、現(xiàn)場查看（急診科、預(yù) 防、保健、康復(fù)獨立設(shè) 置，科室設(shè)置文件）。 3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床 位的比例（醫(yī)受件）。4、醫(yī)院提供24小時服務(wù) 的制度或規(guī)定、相關(guān)科室 排班表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí) 業(yè)證副本）2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.根據(jù)病源，與二級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。放射科、 B超室、 心電圖B符合“C”，并1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn) （收入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）及重 癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴重 程度評估表及統(tǒng)計表1.重癥醫(yī)學(xué)

3、床位占醫(yī)院總床位的3%醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者A 30%醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含CK超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。放射科、B 超室AJ符合，并同B1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位A 5%醫(yī)務(wù)科、ICU2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者A 40%醫(yī)務(wù)科、ICU四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料1.4.3.2 (2)LCJ編制各類應(yīng)急 預(yù)案。（）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不 同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科1、C1災(zāi)害脆弱性分析資 料、相關(guān)專項應(yīng)急頂呆和 應(yīng)急流程；各專項應(yīng)急預(yù) 案和操作流程，有流程 圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門 應(yīng)急預(yù)

4、案及其流程圖，C2 應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體 預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含 各部門的分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案 （含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話 等）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在 應(yīng)急狀態(tài)卜各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反 應(yīng)行動的程序。二甲辦、各 職能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資 源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?？倓?wù)科、各 職能科室【B】符合"C ,并醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類 人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。二甲辦AJ符合"

5、B',并分析演練不足方面，及時 修訂預(yù)不，體現(xiàn)改進定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。二甲辦六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料1.6.4根據(jù)政府才任制與醫(yī)院年度二旨令，接受城市二級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé) :作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.6.4.1(3)LCJCl資料：醫(yī)院院長目標(biāo)責(zé) 任狀、醫(yī)院年度工作計劃 及受援實施方案，其中包 括“達標(biāo)工作”的安排； C2、C3:對口支援工作方 案及相關(guān)工作記錄、總結(jié) 等。政府指令的受 援的二級醫(yī) 院，應(yīng)講“達 標(biāo)工作”任

6、務(wù) 作為院長目標(biāo) 責(zé)任制與醫(yī)院 年度工作計 劃，有實施方 案，專人負 責(zé)。 （）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1、受援的一級醫(yī)院，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。院辦2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標(biāo)工作進行。人力資源部3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)職能部門【B】符合"C ,并1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表 及年度對比分析報告（常 見病、多發(fā)病、疑難、危 重病和急診急救病種、例 數(shù)）2:反映急診服務(wù)能力的資 料（輻射范圍、醫(yī)護人員 資質(zhì)、排班情況）。用當(dāng)年案例證實在以下一方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重

7、 癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定 提升。醫(yī)務(wù)科（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣 域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有 一定提升。醫(yī)務(wù)科AJ符合" B',并A1資料：受援工作總結(jié)及 實現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案 例。A綴料：年度醫(yī)療信息統(tǒng) 計報表及年度對比分析報 告，重點查看嚴重外傷、 急性心肌梗死、急性腦卒1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與 其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取

8、 得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)科、護 理部、急診 科中等病種、例數(shù)、死亡率 等統(tǒng)計指標(biāo)。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2.3.4.2 (4)LCJ對急性創(chuàng)傷、 農(nóng)藥中毒、急 診分娩、急性 心肌梗死、急 性腦卒中、急 性顱腦損傷、 高危妊娠孕產(chǎn) 婦等重點病種 的急診服務(wù)流 程與服務(wù)時限 有明文規(guī)定， 能落實到位。（） （醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重 點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科C1:急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分

9、娩、急性心肌 梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn) 婦與局危新生兒等重點病 種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 時限規(guī)定。C2:急救綠色通道實施萬 案，急診服務(wù)體系中相關(guān) 部門（包括急診科、各專 業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科 室、藥劑科以及掛號與收 費等）崗位說明書； C3各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī) 技檢查科室、藥械科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其 職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務(wù)科、急診 科、急救站及 相關(guān)科室3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。急診科、急救 站及相關(guān)科室【B】符合"C ,并1、在C制度中體現(xiàn)

10、；2、培訓(xùn)記錄；3、監(jiān)管記錄。B1詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與 服務(wù)時限；B2關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù) 時限培訓(xùn)與教育B3醫(yī)務(wù)科督查記錄，持續(xù) 改進措施與記錄。1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服 務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措 施。醫(yī)務(wù)科AJ符合" B',并120開通后救治病人情況 （急救站、急診科工作日 志、病人交接登記本）。危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務(wù)科、急救站六、保障患者合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分

11、了解其權(quán)利。2.6.1.1LCJ患者及其近親 屬、授權(quán)委托 人對病情、診 斷、醫(yī)療措施 和醫(yī)療風(fēng)險等 具有知情選擇 的權(quán)禾。醫(yī)院 有相關(guān)制度保 證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。（）（醫(yī)務(wù) 科負責(zé)）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。醫(yī)務(wù)科、護理 部1、保障患者合法權(quán)益的相 關(guān)制度；2、各科對制度有學(xué)習(xí)記 錄，查病歷：各種談話記 錄、告知書、治療力某選 擇同意書、檢查手術(shù)同意 書等；3、現(xiàn)場提問知曉率。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方 案。各臨床醫(yī)技科 室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。各臨床醫(yī)技科 室【B】符合

12、"C ,并Bl查看知情風(fēng)險告知執(zhí)行 情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi) 容）；B2醫(yī)務(wù)科督查表，定期分 析、評價、總結(jié)；整改通 知、質(zhì)量反饋單。1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理 解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進 措施。醫(yī)務(wù)科、護理 部AJ符合" B',并整改措施用于持續(xù)改進的 工作記錄（PDCA持續(xù)改進后成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或t旨定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.

13、1.1(6)LCJ貫徹落實醫(yī) 院投訴管理辦 法（試行），實行 “首訴負責(zé) 制”，設(shè)立或 指定專門部門 統(tǒng)一接受、處 理患者和醫(yī)務(wù) 人員投訴，及 時處理并答復(fù) 投訴人。（） （醫(yī) 務(wù)科負總責(zé)）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴 電話等。院辦、醫(yī)療 部1、院長接待日制度，投訴 管理辦法，設(shè)立院長接待 室、意見箱，公開投訴電 話。2、醫(yī)院授權(quán)義件、投訴記 錄本。3 .C3資料：醫(yī)療安全教育 培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試資料、獎懲辦法與 記求；4 .C4、C5資料：醫(yī)院投訴 管理辦法（有處理時限要 求）、處理流程、投訴的 調(diào)查與處理資料。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投

14、訴，并有登記記 錄。醫(yī)務(wù)科3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相 關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。醫(yī)務(wù)科4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。醫(yī)務(wù)科5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科【B】符合"C ,并1、首訴負責(zé)制（院科兩 級）投訴協(xié)調(diào)處置機制， 可并入投訴管理制度； 2、B2現(xiàn)場查看：投訴接 付至水自次像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢查記錄：投訴管 理部門定期對投訴案件的 分類及統(tǒng)計分析和總結(jié)， 制定的的改進措施和相關(guān) 部門的改進清單。1.實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明 確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。醫(yī)務(wù)科2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴

15、接待室。醫(yī)務(wù)科3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，后改進 措施。醫(yī)務(wù)科AJ符合" B',并Al、2資料：每季召開投 訴事件的討論會的記錄、 投訴案件數(shù)量同比下降、 患者滿意度提升的 PDCAS 例。1.每季召卅-次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任 均應(yīng)參加通報會。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。醫(yī)務(wù)科第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患 者實施正確的操作。3.1.2.1LCJ在診療活動

16、中，嚴格執(zhí)行 “查對制 度”，至少同 時使用姓名、 年齡兩項等工 程核對患者身 份，確保對正 確的患者實施 正確的操作。（） （護理部負 責(zé)）1.有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗及病理 標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制 度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托 人陳述患者姓名。護理部Cl資料：患者身份確認制 度、查對制度，查對程 序；有培訓(xùn)1、學(xué)習(xí)資料。C2現(xiàn)場查看：相關(guān)人員對 患者身份確認制度、核對 程序的執(zhí)行情況；C3:醫(yī)護人員對上述制度 和流程的知曉情況；（各 科室有培訓(xùn)，現(xiàn)場提問能 知曉。）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年

17、齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別 的唯一依據(jù)）。護理部 臨床各科室3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室【B】符合"C ,并在查對制度中體現(xiàn)，現(xiàn)場 查看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地,步都必 須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。護理部AJ符合" B',并A1科室內(nèi)部有質(zhì)量控制記 錄本、對存在問題有記 錄、分析、改進措施； A2職能部門督查記錄、總 結(jié)、改進防范措施、相關(guān) 部門的改進PDCA1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護理部2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進 措施。護

18、理部二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1(8)LCJ有手術(shù)安全核 查與手術(shù)風(fēng)險 評估制度與流 程。（）（質(zhì)控科負 責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手 術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（流程圖）；2、手術(shù)安全核查表與 手術(shù)風(fēng)險評估表（手 術(shù)風(fēng)險評估首先要在術(shù) 前討論，術(shù)前小結(jié)等病 歷中體現(xiàn)，然后切開皮 膚前再評估并填寫風(fēng)險 評估表）3、手術(shù)院感風(fēng)險評估 表。2.實施“二步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科1 各手術(shù)科室 2、3、4（1）第一步：麻醉

19、實施前：二方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身 份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部 位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建 立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi) 植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：二方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品 準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：二方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物， 確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完

20、整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向 等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。院感科、各 手術(shù)科至4.手術(shù)安全核查工程填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù)科室【B】符合"C ,并1、手術(shù)室外核查制度（或在 C 中體現(xiàn)）2、手術(shù)室外手術(shù) /操作 核查表，病歷資料，現(xiàn) 場查看。1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的 內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病 人。質(zhì)控科、各 臨床科室2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率A 95%質(zhì)控科AJ符合" B',并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，后改進措 施。質(zhì)控科A資料：職能部門對手術(shù) 安全核

21、查與手術(shù)風(fēng)險評估 的督查記錄，總結(jié)、反 饋、改進措施、效果的 PDCA四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1LCJ醫(yī)護人員在臨 床診療活動中 應(yīng)嚴格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要 求。（）（院感科負 責(zé)）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。院感科C1手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃、培訓(xùn) 資料、考核資料、評價資 料；C2洗手、衛(wèi)生手消毒、外 科手消毒操作規(guī)程、各科 室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi) 生的宣教、圖示；C3手術(shù)科室等重點科室醫(yī) 務(wù)人員外科洗手止確率考 核資料；2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程 等）

22、的宣教、圖示。院感科3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%院感科、手 術(shù)科室【B】符合“C ,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進措施。院感科B1、2職能部門督查表， 定期分析、評價、總結(jié)的 PDCA制定的改進防范措 施、下達的整改通知、整 改反饋函、抽查手衛(wèi)生依 從性監(jiān)測，洗手止確率 90%。2.洗手止確率A 90%院感科、AJ符合" B',并A同B,且抽查醫(yī)務(wù)人員洗 手正確率方95%。不斷提高洗手正確率，洗手正確率A 95%院感科六、臨床“危急值”報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1(

23、10)LCJ嚴格執(zhí)行“危 急值”報告制 度與流程。（）（質(zhì)控科負 責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”工程及內(nèi)容，能夠 有效識別和確認“危急值”。醫(yī)務(wù)科、各 醫(yī)技科室1、危急值報告制度與流 程，院、科培訓(xùn)資料。C2醫(yī)技部門危急值工程表 （檢驗、BS、放射、心電 圖、病理、內(nèi)窺鏡室）， 醫(yī)護人員接狀“危急值” 后的識別、處置流程； C3醫(yī)、護、技人員對Cl、 2的知曉和執(zhí)行情況（含科 室人員培培訓(xùn)記錄、危急 值登記本），“危急值” 接獲后的處置記錄體現(xiàn)在 病歷中。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信 息、危急值內(nèi)容、和才艮告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后， 及時向經(jīng)治或

24、值班醫(yī)師報告，并做好記錄。質(zhì)控科、各 臨床科室3.醫(yī)師接獲危急值才跆后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。質(zhì)控科【B】符合"C ,并信息系統(tǒng)能自動識別、提 示“危急值”。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及 時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。網(wǎng)絡(luò)信息科AJ符合" B',并“危急值”報告、處置實 現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時 性。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值跆、處置及時、有效。網(wǎng)絡(luò)信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流 程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.

25、9.1.1(11)CJ有主動報告醫(yī) 療安全（不 良）事件的制 度與工作流1.有醫(yī)療安全（不良）事件的才給制度與流程，多種途經(jīng)便于 醫(yī)務(wù)人員報告。醫(yī)務(wù)科、護理 部C1不良事件報告制度與報 告流程C2教育和培訓(xùn)記錄（含通 知、簽到、課件）C3不良事件上報登記記錄2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護理 部程。（）（醫(yī)務(wù)科、護 理部負總責(zé)）3.每白張開放床位年報告A 10件。醫(yī)務(wù)科、護理 部【B】符合"C ,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件， 采取防范措施。醫(yī)務(wù)科、護理 部B1、2、3在醫(yī)療安全（不 良）事件報告管理制度與 流程中體現(xiàn)，明確醫(yī)療安

26、全（不良）事件上報的歸 口部門，有收集、核查、 登記、分析、上報資料， 并制定整改和防范措施（PDCA。B4訪談：抽查醫(yī)護人員不 良事件報告制度的知曉情 況并評估。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護理 部3.每白張開放床位年報告A 15件。醫(yī)務(wù)科、護理 部4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率A 95%醫(yī)務(wù)科、護理 部AJ符合" B',并1 、 信息平臺； 2、不良事件上報登記； 3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進記 錄。1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。網(wǎng)絡(luò)信息科2.每白張開放床位年報告A 20件。醫(yī)務(wù)科、護理 部3.改進安全（不良）事件報告

27、系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報 率。醫(yī)務(wù)科、護理 部3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1(12)CJ有激勵措施鼓 勵醫(yī)務(wù)人員參 加“醫(yī)療安全（不良）事件 報告系統(tǒng)”網(wǎng) 上自愿報告活 動。（）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行 非懲罰制度。醫(yī)務(wù)科、護 理部1、見醫(yī)療安全（不良）事 件報告管理制度，不良事 件告在醫(yī)院的歸口管理 及上報情況；2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故報告制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī) 定。醫(yī)務(wù)科B符合“C ,并非懲罰制度的落實情況及 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。激勵措施有效使用

28、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)信息（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）科、醫(yī)務(wù)科AJ符合" B',并網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全 （不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。網(wǎng)絡(luò)信息科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進行技術(shù)能力 評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1(13)CJ對實施手術(shù)、 麻醉、介入、 腔鏡診療等有 創(chuàng)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員 的授權(quán)制度。（） （醫(yī) 務(wù)科負責(zé)）1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等

29、有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。醫(yī)務(wù)科、人 力資源部C1高風(fēng)險診療操作的資格 許可授權(quán)制度、審批程 序。C2需要授權(quán)許可的高風(fēng)險 診療技術(shù)工程的目錄、文 件。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)工程的目錄。醫(yī)務(wù)科B符合“C”，并Bl高風(fēng)險技術(shù)操作的監(jiān)管 情況、定期更新授權(quán)工 程。B2培訓(xùn)記錄本。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)工 程。醫(yī)務(wù)科、各 臨床科室2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中二例違反相關(guān)規(guī)定的行為。AJ符合，并醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名 單、定期更新人員名單， 授權(quán)依據(jù)。有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

30、醫(yī)務(wù)科、人 力資源部六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.2 (14)LCJ根據(jù)臨床診 斷、病情評估 的結(jié)果與術(shù)前 討論，制訂手 術(shù)治療計劃或 方案。（）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。各手術(shù)科至Cl、2、3:抽查手術(shù)患者病 歷,查閱手術(shù)治療計劃，包 括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱、可能出現(xiàn)的問題與對 策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等 記錄是否規(guī)范，是否符合圍 手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱、

31、可能出現(xiàn)的問題與對策等。各手術(shù)科至3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。各手術(shù)科至r Bi符合“c”，并職能部門對圍手術(shù)期病例質(zhì)量 監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改 措施，相關(guān)部門的改進記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。；醫(yī)務(wù)科AJ符合" B',并提高患者病情評估與術(shù)前 討論執(zhí)行率的PDCAt例。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。醫(yī)務(wù)科4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作 規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、

32、原因分 析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.3(15)LCJ有“非計劃再 次手術(shù)”的監(jiān) 測、原因分 析、反饋、整 改和控制體 系。（）（質(zhì)控科負 責(zé)）1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科Cl非計劃再次手術(shù)管理制 度、流程；C2非計劃的上報流程、監(jiān) 測指標(biāo)；C3手術(shù)分級管埋制度再授 權(quán)中體現(xiàn)“非計劃再次手 術(shù)”；C4培訓(xùn)記錄。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要 指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授 權(quán)的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護 理部1 B符合“C”，并非計劃再次手術(shù)監(jiān)測記職能部門對“非計劃再

33、次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改。質(zhì)控科錄、分析、整改通知、臨 床科室整改措施及整改情 況反饋。AJ符合" B',并非計劃再次手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)呈 下降趨勢且持續(xù)改進后成效 的PDCAt例。有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。質(zhì)控科4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實行“危重程度評分”， 定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1 (16)LCJ有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗 位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī) 程。重癥監(jiān)護 患者入住、出 科符合指征， 實行“危重程 度評分”。（） （ICU

34、負責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。ICU、醫(yī)務(wù)科1、ICU規(guī)章制度、崗位職 責(zé)、和技術(shù)規(guī)范 2、有ICU收住院患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn) 出流程（流程圖） 3、重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病 嚴重程度評估表、病歷資 料。4、藥品及醫(yī)用耗材管理使 用范圍與流程 5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；6、現(xiàn)場提問。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。B符合“C

35、,并B1醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本。B2醫(yī)務(wù)科督查表、整改通 知，科室整改措施及改進 反饋單。B3科室定期質(zhì)量評價，質(zhì) 量指標(biāo)變化曲線。1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征A 80%ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達 20%3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。AJ符合" B',并1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的 符合率月統(tǒng)計表（含分1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征A 90%ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達 30%析、評價、改進措施）； 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月統(tǒng) 計表；疾病嚴重程度評估 統(tǒng)計表；2、職能部門監(jiān)管記錄。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4嚴格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流

36、感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1(17)CJ有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定， 對呼吸機相關(guān) 性肺炎、導(dǎo)管 所致血行性感 染、留置導(dǎo)尿 管所致泌尿系 感染有預(yù)防與 監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標(biāo)， 并能切實執(zhí) 行。 （）（ICU負責(zé)，院 感科監(jiān)管）1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。ICU、院感科C1有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗 手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范； C2遵循危重病房消毒劑管 件的相關(guān)規(guī)定及院感檢測 記錄本；C3醫(yī)療廢物管

37、理的相關(guān)規(guī) 定、廢物交接登記本；C4有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺 炎、耳管相關(guān)性血行感 染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感 染等相關(guān)制度及措施；C5醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全月監(jiān)測表，抗菌藥 物臨床使用相關(guān)規(guī)定、病 歷資料、專項檢查記錄。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。ICU、院感科3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。ICU、院感科4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿 管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。ICU、院感科5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。ICU、醫(yī)務(wù)科、藥劑科B符合“C”，并科室自查記錄：對抗菌藥 物使用情況、醫(yī)院感染管 理定期分析、

38、評價及整改 措施及記錄。1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價 及整改措施。ICU、院感科AJ符合，并Al相關(guān)職能科室督查表、 質(zhì)量改進清單、整改通 知，科室整改措施及改進1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。ICU、院感科2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的 改進成效。ICU、院感科清單。A2 ICU有對抗菌藥物使用 情況、醫(yī)院感染管理定期 分析、評價及整改措施及 記錄。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.

39、5.1 (18)LCJ抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理責(zé)任 制。()(醫(yī)務(wù)科、藥 劑科負責(zé))1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)療部Cl醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法；抗菌藥物臨床 應(yīng)用各管理小組：人員組 成、職責(zé)分工；全院及各 科室抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)； C2科室核心管理制度中明 確科室負責(zé)人為本科抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé) 任人；科室質(zhì)量與安全管 理指標(biāo)設(shè)定、控制、考 核。(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重 要內(nèi)容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門 在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗

40、菌藥物應(yīng)用控制 指標(biāo)。2.臨床科室負責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：各臨床科室(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容， 并納入醫(yī)師能力評價。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人?！綛】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 工作制度和監(jiān)督管理機 制；B2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 責(zé)任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機 制。醫(yī)務(wù)科、藥劑 科12.與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)療部、藥劑科AJ符合，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用和 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告數(shù) 據(jù)，報送信息登記，可追 溯性機制。1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥

41、物臨床應(yīng)用 和細菌耐藥監(jiān)測的信息。醫(yī)療部、藥劑 科2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7(19)LCJ嚴格醫(yī)師抗菌 藥物處方權(quán)限 和藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管 理。（）（醫(yī)務(wù)科、藥 劑科負責(zé)）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。醫(yī)務(wù)科 藥劑科C1C2處方權(quán)管理制度，醫(yī) 囑管理制度，抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥 物分級管理制度；C3培訓(xùn)1、考核資料。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)、考核資料；B2抗菌藥物分線使用與分 級管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文 件；B3抗菌藥物分線使用與分 級管理約師處方

42、調(diào)配權(quán)授 權(quán)義件。1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理 培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)務(wù)科 藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán) 落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每 名藥師。AJ符合，并監(jiān)管部門檢查病歷及處方 等資料的監(jiān)管記錄。隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持fA 95%醫(yī)務(wù)科、藥劑 科十六、病埋管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1LCJ(20)病理診斷應(yīng)按 照相應(yīng)的規(guī) 范，有復(fù)查制 度、科內(nèi)會診 制度。（）（病理科負

43、責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān) 管）1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科C1病理診斷規(guī)范制度與流 程C2、3病理醫(yī)師閱片審 查、核對制度與流程C5上級醫(yī)師會診制度及記 錄C6病理報告遲發(fā)制度C6病理報告遲發(fā)登記表， 原因說明C7疑難病例制度復(fù)核及資 料C8病理臨床聯(lián)系溝通制度C9科內(nèi)疑難病例會診制 度，會診記錄C10常規(guī)病理報告診斷準(zhǔn) 確率統(tǒng)計表（質(zhì)控分析評 價）。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系 送檢醫(yī)師。病埋科4.閱片時必須全面，不要遺漏病笠。病理科5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。病理科16.因特殊原因遲發(fā)報告，

44、應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病埋醫(yī)師負責(zé)對出具的病埋診斷才艮告解釋說明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率A 95%病理科【B】符合“C”，并B1每月對月中瘤標(biāo)本的冰凍 和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計并 分析（質(zhì)控分析評價）； B2常規(guī)報告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng) 計并分析（質(zhì)控分析評 價）；B3主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。病理科.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率A 97%病理科3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本 的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。質(zhì)控科AJ符合，并Al常規(guī)報告診

45、斷準(zhǔn)確統(tǒng)計 分析（質(zhì)控分析評價）； A2監(jiān)管結(jié)果分析改進資料 待兀舍。j.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率A 99%病理科2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病埋診斷質(zhì)量。病理科、質(zhì)控 科十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT （輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 (21)CJ有血液貯存質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)范與 信息反饋的制 度。()(檢驗科負 責(zé)，醫(yī)務(wù)科、 院感科監(jiān)管)1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。檢驗科Cl資料：血液貯存質(zhì)量監(jiān) 測與信息反饋的制度、血 液出入庫核

46、對領(lǐng)發(fā)登記制 度、登記記錄；C2資料：計算機管理設(shè) 施、血液存放環(huán)境分類存 放及標(biāo)識，貯血冰箱溫度 監(jiān)測記錄，定期消毒記 錄，定期細菌監(jiān)測報告 單；C3資料：輸血器械“三 證”(企業(yè)法人營業(yè)執(zhí) 照、醫(yī)療器材生產(chǎn)許可 證、醫(yī)療器材注冊證)查 驗記錄；C4、C5:醫(yī)療廢物管理制 度，血庫醫(yī)療廢物登記 本、血袋及一次性輸血耗 材集中回收登記，血袋保 存，銷毀管理制度及記 錄；一次性耗材無害化處 理記錄。(1)有計算機管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料 保存完整(電子文檔有安全備份)。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。檢驗科(1)不同血型的全血、成分血

47、分型分層存放或在不同冰箱存 放，標(biāo)識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。一檢驗科4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗科5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。檢驗科【B】符合“C”，并自查記錄：輸血安全自查 記錄，發(fā)現(xiàn)存在問題能分 析評價，落實整改措施?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃?，檢查落實情況，對存在問題及時 整改。檢驗科AJ符合，并職能部門定期針對輸血制職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改

48、進成效。醫(yī)務(wù)科 院感科度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的調(diào) 查，整改措施，相關(guān)科室 改進清單或案例反映改進 成效。4.18.5.2 (22)CJ對血庫領(lǐng)出血 液進行檢查核 對。()(檢驗科、醫(yī) 務(wù)科、護理部 負責(zé))按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血壓，做到準(zhǔn)確無誤。檢驗科、護 理部C1輸血前檢查和核對制 度，輸血安全管理制度， 輸血查對制度，領(lǐng)血、發(fā) 血管理制度，臨床輸血過 程的質(zhì)量管理監(jiān)控流程； C2發(fā)血及領(lǐng)血登記記錄。(1)按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過 交叉配血實驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2)血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者 和受血者的血

49、型無誤。(3)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否 有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核 對。檢驗科【B】符合“C”，并輸血安全自查記錄，存在 問題的分析評價及整改措 施。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在 問題及時整改。檢驗科AJ符合，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關(guān)科室改進清 單或案例反映改進成效的 PDCAt 例。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改進成效。醫(yī)務(wù)科4.18.5.5(23)CJ有輸血不良反

50、 應(yīng)及其處理預(yù) 案，記錄及 時、規(guī)范。()(檢驗科、醫(yī) 務(wù)科、護理部 負責(zé))1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。檢驗科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程：培訓(xùn)記錄、流程； 見 預(yù) 案 ； 輸血不良反應(yīng)報告記 錄、病歷資料； 見預(yù)案及病歷資料； 輸血不良反應(yīng)識別及處 理流程，血庫調(diào)查輸血不 良反應(yīng)工作記錄； 加做相關(guān)實驗標(biāo)準(zhǔn)及要 求；病歷資料 ； 見；現(xiàn)場查看 ； 職能部門會同血庫評價反 饋t己錄。2、不良反應(yīng)調(diào)查記錄：輸 血不良反應(yīng)記錄登記本。C3:識別輸血不良反應(yīng)的 標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施； C4:相關(guān)人員本崗位履職 要求。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反 應(yīng)癥狀。(2

51、)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員肩章可循，并應(yīng)立即向輸 血科和患者的主管醫(yī)師才艮告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和 循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨 床及時處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定 是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1)患者和血袋標(biāo)簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配 血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄 錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。 如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。4)用受血者發(fā)生輸血

52、反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白實驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)實驗的要求，以及做相關(guān)實 驗的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負責(zé)1軍釋上述實驗結(jié)果并永久記錄到受血者 的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯不存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng) 問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記 錄。檢驗科3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反 應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。檢驗科4.相關(guān)人員知曉本崗位的

53、履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整 改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗科科室針對落實輸血相關(guān)制度 和流程的自查記錄，存在問 題的分析評價及整改措施。 職能部門開展輸血制度、流 程、預(yù)案的培訓(xùn)、考核記錄AJ符合，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關(guān)科室的改進 清單。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改進成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，米用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感 染風(fēng)險。4.19.3.2 (24)CJ1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃， 并落實。院感科Cl有針對重點環(huán)節(jié)、重 點人群匕高危險因素管理 的定期（每月或季度）目 標(biāo)監(jiān)測計劃和落實的資 料；2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并 制定針對性的控制措施。院感科有重點環(huán)節(jié)、 重