神經(jīng)外科單病種臨床路徑

1、慢性硬膜下血腫標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象第一診斷為慢性硬膜下血腫，行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）【臨床表現(xiàn)】1、 病史多不明確，可以有輕微外傷史。2、 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、食物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等。3、 精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解能力差、智力遲鈍、精神失常等。4、 局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕度偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等?！据o助檢查】1、 頭顱CT

2、掃描：顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度影，單側(cè)慢性硬膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓。2、 頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。治療方案選擇根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1、 慢性硬膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需要手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流術(shù)，需要向患者家屬交待病情及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。┬枰蚣覍?/p>

3、交代病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)該履行簽字手續(xù)，給予嚴(yán)密觀察。3、 對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如果出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天-進(jìn)入臨床路徑。術(shù)前準(zhǔn)備2天術(shù)前評(píng)估一天?！舅仨毜臋z查項(xiàng)目】1、 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。2、 凝血功能及血小板檢查。3、 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖。4、 感染性疾病的篩查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）5、 心電圖、胸部x線片。6、 頭顱CT檢查?！酒渌鶕?jù)病情需要而定】如頭顱MRI。手術(shù)日為入院第3天1、 麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可以酌情考慮全麻。2、 手術(shù)方式：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3、 鉆孔置硬膜下持續(xù)引流。4、 術(shù)后保持硬膜下

4、持續(xù)引流，觀察性狀及計(jì)量。術(shù)后住院恢復(fù)8天1、 術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭部平面約20cm，觀察性狀及計(jì)量，繼續(xù)補(bǔ)液。2、 術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3、 術(shù)后2-3天切口換藥一次。4、 通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔出引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5、 拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類情況正常后停用抗菌藥物。6、 術(shù)后8天頭部切口拆線或酌情門(mén)診拆線。出院標(biāo)準(zhǔn)1、 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。2、 復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。變異及原因分析1、 對(duì)于不適合手術(shù)者，可以適當(dāng)采用甘

5、露醇脫水治療。2、 術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可以適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。3、 對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流不佳或者無(wú)效者，應(yīng)施行骨瓣開(kāi)顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)癥：血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；血腫壁厚，難以切開(kāi)引流或引流后腦組織不能彭起者。4、 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)。5、 住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。臨床路徑表單住院第1日【主要診療工作】1、 病史采集，體格檢查，完成病例書(shū)寫(xiě)。2、 相關(guān)檢查?！局攸c(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 二級(jí)護(hù)理2、 飲食，體位。臨時(shí)醫(yī)囑：1、 麻藥皮試2、 血常規(guī)、

6、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查。3、 心電圖、胸部x光片。4、 必要時(shí)行頭顱MRI檢查。【主要護(hù)理工作】1、 入院宣教2、 觀察患者一般情況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況3、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征。住院第2日（術(shù)前第一天）【主要診療工作】1、 上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備2、 向患者和/或家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。3、 安排次日手術(shù)【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：1、 術(shù)前禁食水2、 頭部備皮3、 術(shù)前留置導(dǎo)尿4、 請(qǐng)麻醉科會(huì)診【主要護(hù)理工作】完成術(shù)前準(zhǔn)備住院第3日（手術(shù)當(dāng)天）【主要診療工作】1、 安排全麻下行鉆孔引流術(shù)2、 術(shù)后觀察引流液

7、性狀及計(jì)量3、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況4、 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 一級(jí)護(hù)理2、 術(shù)后6小時(shí)禁食水3、 補(bǔ)液治療【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征3、 觀察引流液性狀及計(jì)量住院第4日（術(shù)后第1天）【主要診療工作】1、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、 觀察切口輔料情況3、 觀察引流液性狀及計(jì)量4、 完成病程記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 一級(jí)護(hù)理2、 流食3、 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查頭顱CT【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征3、 觀察引流液性狀及計(jì)量住

8、院第5日（術(shù)后第2天）【主要診療工作】1、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、 切口換藥、觀察切口情況3、 觀察引流液性狀及計(jì)量4、 完成病程記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 二級(jí)護(hù)理2、 半流食【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征3、 觀察引流液性狀及計(jì)量住院第6日（術(shù)后第3天）【主要診療工作】1、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、 復(fù)查頭顱CT3、 根據(jù)CT、引流情況，拔除引流管4、 完成病程記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 術(shù)后普食2、 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、

9、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征住院第7日（術(shù)后第4天）【主要診療工作】1、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、 觀察切口輔料情況3、 完成病程記錄4、 查看化驗(yàn)結(jié)果【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑1、 術(shù)后普食2、 二級(jí)護(hù)理3、 自動(dòng)體位【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征3、 患者下床活動(dòng)住院第8-10天（術(shù)后6-8天）【主要診療工作】1、 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、 切口換藥、觀察切口情況3、 完成病程記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】長(zhǎng)期醫(yī)囑：1、 普食2、 二級(jí)護(hù)理3、 自動(dòng)體位【主要護(hù)理工作】1、 觀察患者一般情況及切口情況2、 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況3、

10、患者下床活動(dòng)住院第11天（術(shù)后第9天）【主要診療工作】1、 根據(jù)切口情況給予拆線或延期門(mén)診拆線2、 確定患者能否出院3、 向患者交代出院注意事項(xiàng)，復(fù)查日期4、 通知出院5、 開(kāi)出院診斷書(shū)6、 完成出院記錄【重點(diǎn)醫(yī)囑】臨時(shí)醫(yī)囑：1、 切口拆線2、 通知出院【主要護(hù)理工作】幫助患者辦理出院手續(xù)顱骨凹陷性骨折標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象第一診斷為顱骨凹陷性骨折，行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)。診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主

11、編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）【臨床表現(xiàn)】1、 病史：多有頭部外傷史2、 頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷3、 局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷4、 局灶性癥狀：當(dāng)骨片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。【輔助檢查】1、 頭顱x線片：包括正位，側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可以顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度2、 頭顱CT平掃（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可以除外有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)異常。3、 血常規(guī)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)

12、學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）1、 顱骨凹陷骨折診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀和顱內(nèi)壓增高者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑或鋸下骨瓣，將其整復(fù)成型后再?gòu)?fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶骨膜的骨片，縮小日后需要修補(bǔ)的面積，需要向家屬交待病情及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、 大靜脈或靜脈竇處凹陷性骨折，如無(wú)明顯癥狀，即使下陷較深仍可以觀察，待充分準(zhǔn)備后擇日手術(shù)；重要功能區(qū)凹陷骨折，當(dāng)骨片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。3、 合