缺鐵性貧血病歷模板

1、7*醫(yī)院姓名：* 科室：內(nèi)科 住院號：000000*姓 名：* 性 別：女年 齡：39歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1956.07證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：本人入院日期：2017-03-07病歷完成日期：2017-03-07病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月余現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退，以為勞累所致，未引起注意，近3個(gè)月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥狀。遂來我院檢查發(fā)現(xiàn)RBC:3.99×1012/L HGB:

2、98g/L,門診以“缺鐵性貧血”收治入院?；颊甙l(fā)病以來神志清醒，精神差，食欲缺乏，無惡心、嘔吐等不適。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，子女身體健康，家庭和睦。家族史：父母健在，否認(rèn)相關(guān)家族遺傳性疾病病史。體 格 檢 查 T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神

3、志清醒，表情淡漠，面色蒼白，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇蒼白、無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，心音有力，節(jié)

4、律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出 ?？茩z查 神志清醒，精神一般，貧血貌，全身散在出血點(diǎn)，皮膚蒼白，結(jié)膜蒼白，唇蒼白、輕度紫紺，咽部微充血，扁桃體無明顯腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。服軟無壓痛及反跳痛，四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。 輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎

5、暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。 初步診斷：缺鐵性貧血 診斷依據(jù)：1. 頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月。2.血常規(guī)：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。診療計(jì)劃1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.中成藥益氣、扶正、補(bǔ)血；3.對癥、支持療法。 醫(yī)師：2017-03-07 12:00 首次病程記錄 患者*，女，39歲。以“頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月余”為主訴入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏

6、力、食欲減退，以為勞累所致，未引起注意，近3個(gè)月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥狀。遂來院檢查發(fā)現(xiàn)RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,門診以“缺鐵性貧血”收治入院。查體：T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清醒，表情淡漠，面色蒼白，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇蒼白、無紫

7、紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9

8、*109/L；心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。初步診斷：缺鐵性貧血1.診斷依據(jù)：1. 頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月2.血常規(guī)：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度增快。診療計(jì)劃1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.運(yùn)用中成藥益氣、扶正、補(bǔ)血；3.對癥、支持療法。醫(yī)師：2017-03-08 08：30今日查房，患者自訴仍感乏力、心慌、胸悶，不思飲食，偶有惡心，查：T 3

9、6.6 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇蒼白，表情淡漠，少言寡語，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常，治療按原方案執(zhí)行，待觀。 醫(yī)師：2017-03-10 08:30今日查房，患者自訴仍感四肢乏力、心慌、胸悶，但較入院前有所減輕，面色及唇顏色好轉(zhuǎn)，胃覺差，查：神清精神差。T 36.6P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡語，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常，治療按原方案執(zhí)行。 醫(yī)師：2017-03-12 8:30今日查房，患者自訴心慌、胸悶有較好的改善，仍感體乏無

10、力氣，胃脹納差緩解，未再有惡心，嘔吐感覺。查：神清精神一般，T 36.6P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常。醫(yī)囑治療按原方案執(zhí)行。 醫(yī)師:2017-03-15 8:00今日查房，患者神清精神可，訴:心慌、胸悶有明顯好轉(zhuǎn)，四肢仍感體乏無力氣，胃脹納差緩解，未再有惡心，嘔吐感覺。查：神清、精神一般，面色及唇顏色好轉(zhuǎn)。T 36.6 P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常，醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)RBC:3.89×1012/L HGB:109g

11、/L，余按原方案治療。 醫(yī)師:2017-03-17 9:00今日查房，患者神情精神可,未再感覺頭暈心慌胸悶，飲食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常，患者要求出院，勸阻無效，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)。 醫(yī)師:出院記錄姓名：* 入院日期：2017-03-7性別：女 出院日期：2017-03-17年齡：39歲 住院天數(shù)：10天入院情況：患者*，女，39歲.以“頭暈、乏力、食欲減退，心慌、氣短3月余”為主訴入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退，以為勞累所致，未引起注意，近3個(gè)月上述癥狀加重，并出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥狀。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心電圖示：心電軸正常；腹部彩超：肝膽脾腎暫未見明顯異常；多普勒示：所測顱內(nèi)