精索靜脈曲張病歷

1、精索靜脈曲張病歷主訴： 左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。 既往史：既往健康，否認有肝炎、結(jié)核病史，慢性支氣管炎病史，藥物過敏史，無外傷、手術史。 個人史：出生生長于原籍 ，生活條件一般 ，在遼寧省撫順市當兵，無水疫區(qū)居住史，未到過血吸蟲流行區(qū)，有吸煙、飲酒史。 生育史: 27歲結(jié)婚，未生育，愛人體檢，家庭關系和睦。 家族史：否認家族成員中有類似病患者，否認家族中有遺傳傾向性疾病、傳染病、精神病 患者，家族中未

2、發(fā)現(xiàn)高血壓、腫瘤、結(jié)核等疾病。 體 格 檢 查 T: 36.0 P: 76 次/分， R: 16 次/分 BP: 110 / 60 mmHg 發(fā)育正常 ,營養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動體位 ，查體合作 。皮膚微濕，彈性 正常，無水腫， 無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發(fā)分布正常，無肝掌、蜘蛛痣 。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛。頭顱無畸形、無腫塊，眉毛無脫落，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，眼球運動正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。外耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o

3、發(fā)紺，齒齦無出血、無溢膿。 姓名：+ 床號：+ 住院號： + 腔粘膜無出血點、無潰瘍，咽無充血，扁桃體未見腫大。頸軟對稱，無頸靜脈怒張、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器見?？茩z查。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 專科檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構

4、的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。 輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張(左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變)；血常規(guī)： HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、 N：65%、RBC:4.8X1012/L、 PLT:128X109/L?？崭寡?5.18mmol/L。凝血四項未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。 初步診斷: 1、左側(cè)精索靜脈曲張； 2、包皮過長。 醫(yī)師簽名： 確定診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張； 2、包皮過長。 確診日期： 2012年 6 月 25 日 醫(yī)師簽名： 姓名：+ 床號：+ 住院號： + 2012-6-25 12：40 首次病程記錄 患者：+，男，

5、27歲，左側(cè)陰囊墜脹痛2年 患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。 T 36.0 ，P 76 次/分， R 16 次/分， BP 110 / 60 mmHg 發(fā)育正常 ,營養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動體位 ，查體合作 。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)觸及無腫大，頭顱及其五官無明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大.等圓，瞳孔對光反射正常。頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音

6、。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，腹平軟，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器見?？魄闆r。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 專科情況：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。 輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張(左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.3cm靜脈壁呈迂曲樣改變)；血常規(guī)： HB：131g/L; WBC：6.1X109/L、 N：68%、RBC:4.6X1012/L、 PLT:128X109/L

7、。血糖 6.8mmol/L。凝血四項未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。 初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張；2、包皮過長。 診斷依據(jù)：1、主訴：左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 2、專科檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。 3、輔助檢查： B超提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）。左側(cè)睪丸鞘膜積液。 鑒別診斷: 1、左側(cè)精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。 2、左側(cè)精索腫瘤：有左側(cè)睪丸

8、脹痛病史，但該類患者包塊質(zhì)地偏硬，陰囊彩超可鑒別。 姓名：+ 床號：+ 住院號： + 3、左側(cè)腹股溝斜疝：有陰囊墜脹病史，但此類病包塊可還納腹腔，指壓腹股溝淺環(huán)，患者咳嗽時有明顯的沖擊感，指壓腹股溝深環(huán)時包塊不出現(xiàn)。 4、左側(cè)交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。 診療原則：1、完善各項輔助檢查； 2、行抗炎、對癥治療； 3、擇期手術治療。 醫(yī)師簽名： 2012-6-25 12：50 術前小結(jié) 患者+，男，27歲。 患者因“左側(cè)陰囊墜脹痛2年”為主訴就診，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”為診斷收入院。?？茩z查：外生殖器發(fā)

9、育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。術前診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。 手術指征：1、27歲男性，左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 2、專科情況：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊皮膚可見曲張的淺表靜脈。左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性，余無明顯異常。 3、輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）。 4、患者及家屬有手術治療意愿，無手術禁忌癥。 手術名稱：左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術 麻醉方式：雙腔阻滯麻醉 注意事項：1、完善

10、術前檢查，做好術前準備； 2、術中仔細操作，仔細處理血管； 3、術后積極預防感染，對癥處置。 患者+ 男，27歲，佟恩橋主治醫(yī)師查看患者后指出：患者癥狀體征典型，診斷明確，有手術指征，無明顯手術禁忌癥，準備手術治療。 醫(yī)師簽名： 姓名：+ 床號：+ 住院號： + 2012-6-22 15:40 術后首次記錄 患者+, 男，27歲，于2012年6月25日14時35分步入手術室，在雙腔阻滯麻醉下行“左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術”，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌單，在左側(cè)腹股溝上方，自內(nèi)環(huán)到外環(huán)做長約4cm的腹股溝切口，切開皮膚及皮下組織后切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，找到精索后，鈍性分離精索內(nèi)

11、的組織，找到精索靜脈兩條，見精索靜脈迂曲擴張，用7號線雙重結(jié)扎后切斷，查無活動出血，輕點器械，紗布無誤，逐層縫合。然后距離冠狀溝約1cm處行包皮環(huán)形切除術，術中結(jié)扎出血點，縫合包皮外板和內(nèi)板，傷口用紗布加壓包扎。術程順利，麻醉滿意，病人安返病房。術后治療見醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名： 2012-6-23 8:00 +主治醫(yī)師查房記錄 左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術術后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常,大便未解。自訴手術切口處有輕微疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無脫落、少許滲出，手術切口對合良好，無紅腫，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：患者目前病情穩(wěn)定，嚴密觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： 2012-6-24 8:00 +主治醫(yī)師查房記錄 左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術術后第二天，患者一般情況良好，大、小便正常，可下床活動。自訴手術切口處疼痛減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無脫落，手術切口對合良好，無紅腫及滲液，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：今日傷口換藥及對癥處理，嚴密觀察患