山東省實(shí)驗(yàn)室、司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審人員登記表

1、 山東省實(shí)驗(yàn)室、司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審人員登記表 備案類別：評(píng)審員（組長(zhǎng) 組員 ） 技術(shù)專家 填表日期：姓 名性別出生年月民族身體狀況身份證號(hào)工作單位（具體到部、室）技術(shù)職務(wù)通訊地址郵政編碼E-mail移動(dòng) :固定 : 工作單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式工作狀態(tài) 在職 退休 其他（請(qǐng)說(shuō)明）培訓(xùn)及注冊(cè)情況資格培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)主辦單位注冊(cè)情況注冊(cè)資格/級(jí)別注冊(cè)號(hào)注冊(cè)日期注冊(cè)認(rèn)可單位 國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì) 山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 其他與 本 人 申 請(qǐng) 專 業(yè) 有 關(guān) 的 信 息第一職稱職稱專業(yè)授予單位第二職稱職稱專業(yè)授予單位專業(yè)技能簡(jiǎn)述（描述內(nèi)容應(yīng)充分證明本人專業(yè)能力可承擔(dān)申請(qǐng)?jiān)u審的領(lǐng)域）：專

2、業(yè)能力確認(rèn)人簽字： 聯(lián)系方式（ ）：教 育 經(jīng) 歷學(xué)習(xí)時(shí)間院 校所 學(xué) 專 業(yè)學(xué)歷/學(xué)位培 訓(xùn) 經(jīng) 歷（與評(píng)審有關(guān)的培訓(xùn)：包括專業(yè)/技術(shù)/質(zhì)量管理/質(zhì)量檢驗(yàn)/等培訓(xùn)經(jīng)歷，須提供復(fù)印件；可另附頁(yè)）培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位承 諾 書(shū) 我自愿接受山東質(zhì)量認(rèn)證中心的委派，承擔(dān)許可證實(shí)地核查任務(wù)，并作出以下承諾：1、 遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守山東省行政許可核查工作有關(guān)規(guī)定，服從審查人員管理機(jī)構(gòu)的管理，認(rèn)真執(zhí)行核查工作程序，遵守審查人員工作紀(jì)律。2、 遵守國(guó)家和山東質(zhì)量認(rèn)證中心審查人員管理暫行辦法等管理規(guī)定，嚴(yán)格遵守審查員行為規(guī)范。3、 以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，科學(xué)的方法，公正、客觀地實(shí)施實(shí)地核查，確保行

3、政許可核查質(zhì)量。4、 保證本人提供的實(shí)地核查記錄客觀、真實(shí)、正確。5、 未經(jīng)受審查單位的書(shū)面許可，不向第三方透露受審查單位相關(guān)技術(shù)秘密、商業(yè)機(jī)密和管理信息。6、 不參加與本人有利益關(guān)系的單位的實(shí)地核查。7、 保證勤政廉潔，不收受受審查單位的禮品、禮金、有價(jià)證券和珠寶首飾等，不在受審查單位報(bào)銷發(fā)票，不參加受審查單位安排的娛樂(lè)活動(dòng)和宴請(qǐng)；8、 若違反上述承諾，本人愿意接受有關(guān)部門(mén)的處理。申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 年 月 日證 明 材 料序號(hào)證明材料名稱份數(shù)備 注1學(xué)歷/學(xué)位證書(shū)復(fù)印件必須2身份證復(fù)印件必須3培訓(xùn)/注冊(cè)證書(shū)（或文件）復(fù)印件必須4職稱證書(shū)復(fù)印件必須5所獲其他資格證書(shū)復(fù)印件必須6所獲其他

4、專業(yè)能力證明復(fù)印件必須7所獲各領(lǐng)域?qū)彶槿藛T證書(shū)復(fù)印件必須專 業(yè) 工 作 經(jīng) 歷（與申請(qǐng)?jiān)u審的領(lǐng)域有關(guān)的專業(yè)/技術(shù)/質(zhì)量管理/質(zhì)量檢驗(yàn)/等經(jīng)歷，此頁(yè)不足時(shí)可單獨(dú)復(fù)?。┕ぷ鲉挝徊块T(mén)及職務(wù)工 作起止年月申請(qǐng)?jiān)u審的領(lǐng)域（按附件項(xiàng)目分類填寫(xiě)）與申請(qǐng)?jiān)u審領(lǐng)域有關(guān)的技術(shù)工作內(nèi)容申請(qǐng)人單位確認(rèn)意見(jiàn) 簽 字（公章）： 年 月 日說(shuō)明：1 填寫(xiě)內(nèi)容必須真實(shí)、詳細(xì)、客觀，申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)本人的填表內(nèi)容負(fù)責(zé)任； 2 “工作單位部門(mén)及職務(wù)”、“與申請(qǐng)?jiān)u審的專業(yè)有關(guān)的技術(shù)工作內(nèi)容”任一項(xiàng)有變動(dòng)需另起一行，并與“工作起止時(shí)間”、相對(duì)應(yīng)； 3 “申請(qǐng)?jiān)u審的專業(yè)”請(qǐng)按照附件中涉及的項(xiàng)目分類填寫(xiě)；4 同一工作時(shí)段涉及兩種以上專業(yè)的技術(shù)

5、工作經(jīng)歷時(shí)應(yīng)分開(kāi)填寫(xiě)。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作經(jīng)歷（此頁(yè)可單獨(dú)復(fù)印，尚未取得注冊(cè)資格人員可不填此項(xiàng)）被評(píng)審單位名稱及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間組內(nèi)職務(wù)涉及項(xiàng)目承擔(dān)的主要評(píng)審任務(wù)（按照評(píng)審準(zhǔn)則條款寫(xiě)）說(shuō)明：1 “實(shí)地評(píng)審時(shí)間”只需填寫(xiě)到年份；2 “組內(nèi)職務(wù)”分為：組長(zhǎng)，組員，技術(shù)專家；3 “承擔(dān)的主要核查任務(wù)”按照實(shí)施細(xì)則考核辦法條款寫(xiě)；審查人員工作單位領(lǐng)導(dǎo)：依據(jù)山東省質(zhì)監(jiān)局關(guān)于委托山東質(zhì)量認(rèn)證中心為行政許可審查機(jī)構(gòu)的通知的要求，我中心承擔(dān)山東省質(zhì)監(jiān)系統(tǒng)除特種設(shè)備以外的行政許可審查人員的日常管理和培訓(xùn)工作，并按照國(guó)家和山東質(zhì)量認(rèn)證中心審查人員管理暫行辦法的規(guī)定管理和使用審查人員。根據(jù)與審查人員所在單位共同管人和用人的規(guī)

6、定，審查人員參加行政許可技術(shù)審查任務(wù)，須征得審查人員所在單位同意。 根據(jù)以上規(guī)定，申請(qǐng)我中心備案資格的審查人員需征得單位同意，并提交審查人員工作單位推薦意見(jiàn)（附后）方可參與山東省行政許可審查任務(wù)。我中心許可證審查部將在安排審查任務(wù)前將以 或短信的方式與審查人員所在單位分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系。感謝對(duì)我省行政許可審查工作給予大力配合和支持。 山東質(zhì)量認(rèn)證中心二一三年八月二十日審查人員工作單位推薦意見(jiàn)山東質(zhì)量認(rèn)證中心： 同志系我單位 正式 聘用職工，該同志從事 申請(qǐng)參與審查的行政許可領(lǐng)域（或產(chǎn)品）相關(guān)專業(yè)工作 年，具備較強(qiáng)的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，同意推薦該同志參加山東省行政許可審查及相關(guān)工作。為該同志安排審查任

7、務(wù)時(shí)，請(qǐng)與我單位分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系：分管領(lǐng)導(dǎo)姓名： 聯(lián)系 ：座機(jī)： （必填） ： （必填）分管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）： 所在單位（蓋章）： 日期：填 寫(xiě) 要 求1、備案人員應(yīng)認(rèn)真、詳盡填寫(xiě)本表。2、“教育經(jīng)歷”的填寫(xiě)必須真實(shí)，并附相應(yīng)學(xué)歷/學(xué)位證書(shū)復(fù)印件。3、“培訓(xùn)經(jīng)歷”主要填寫(xiě)評(píng)審員培訓(xùn)及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷。4、“證明材料”應(yīng)按要求提供，提供原件核實(shí)后保留復(fù)印件備案。5、評(píng)審員公正性聲明等需本人簽名，并加蓋單位公章。6、“工作經(jīng)歷”一欄中應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)在“××單位”任“××職務(wù)期間”，本人在相應(yīng)專業(yè)（具體到專業(yè)）方面的技術(shù)水平和管理、檢驗(yàn)?zāi)芰?。如有相關(guān)經(jīng)歷偽造情況，一經(jīng)查實(shí)

8、，將停止其評(píng)審活動(dòng)；其他注意事項(xiàng)參看登記表下面的“說(shuō)明”。7、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審員專業(yè)能力申請(qǐng)表中的專業(yè)申報(bào)請(qǐng)參照附件專業(yè)目錄中涉及的實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目分類表填寫(xiě)。8、申請(qǐng)人必須有正式工作單位，當(dāng)單位、聯(lián)系方式及其他方面的信息發(fā)生變動(dòng)時(shí)，須及時(shí)向中心書(shū)面作出說(shuō)明。9、若因評(píng)審人員本人未按填表要求正確填寫(xiě)，不能備案，由本人承擔(dān)責(zé)任。10、申請(qǐng)人須提交紙質(zhì)和電子表格各一份，其他證明材料（見(jiàn)表格內(nèi)要求）用以人員資格備案。聯(lián) 系 人：山東質(zhì)量認(rèn)證中心 人力資源部 程琰琦地 址：濟(jì)南市歷山路146-6號(hào) 615室聯(lián)系 傳 真 箱：chengya

9、nqi1018163 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審員專業(yè)能力申請(qǐng)表姓名性別評(píng)審員證書(shū)編號(hào)工作單位職稱/職務(wù)所學(xué)專業(yè)聯(lián)系 申請(qǐng)?jiān)u審專業(yè)類別申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 年 月 日單位領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)： 填寫(xiě)說(shuō)明：1、表格請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)，可續(xù)頁(yè)；2、對(duì)照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目分類表（見(jiàn)下面登記表附件）根據(jù)分類表中專業(yè)內(nèi)容填寫(xiě)申報(bào)產(chǎn)品名稱；3、請(qǐng)將此表格電子版發(fā)送至：chengyanqi1018163 ，聯(lián)系4、請(qǐng)將專業(yè)能力申請(qǐng)表本人簽字、單位領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章后交至人力資源部 程琰琦收。山東省行政許可審查人員行為規(guī)范一、忠于職守，堅(jiān)持原則，不弄虛作假，保證實(shí)地核查的客觀、科學(xué)、公正性。二、嚴(yán)格按照準(zhǔn)

10、則規(guī)定開(kāi)展實(shí)地核查，核查前，須向被核查單位出示相關(guān)證件。三、住宿堅(jiān)持地點(diǎn)就近、工作方便的原則。四、就餐全部實(shí)行工作餐，且不得飲酒。五、不得以個(gè)人名義提前進(jìn)入或再次返回被核查單位。六、一律乘座公共交通工具前往核查地點(diǎn)，不得要求被核查單位派車接送，也不得自行駕車前往。七、不得索取和收受被核查單位財(cái)物及其他饋贈(zèng)，不得要求被核查單位報(bào)銷額外發(fā)票。八、不得借核查機(jī)會(huì)推銷各類設(shè)備、儀器、產(chǎn)品及服務(wù)。九、不得借核查機(jī)會(huì)游山玩水和參加被核查單位安排的娛樂(lè)活動(dòng)。十、確保核查的獨(dú)立性、公正性，不得對(duì)被核查單位提供有償咨詢活動(dòng)或在被核查單位兼職。十一、嚴(yán)格保守被核查單位的技術(shù)與商業(yè)秘密及核查信息。我自愿接受山東質(zhì)量

11、認(rèn)證中心的委派，承擔(dān)許可證現(xiàn)場(chǎng)核查及其他有關(guān)的工作，保證遵守上述行為規(guī)范。申請(qǐng)人簽名： 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審專業(yè)分類表（截止2014年4月17日）代碼專業(yè)名稱代碼專業(yè)名稱1食品（飲用水、糧食、食用油等）理化檢測(cè)101醫(yī)用中心吸引系統(tǒng)檢測(cè)2食品（飲用水、糧食、食用油等）微生物檢測(cè)102珠寶及金銀飾品檢測(cè)3食品（飲用水、糧食、食用油等）毒理分析103計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)品檢測(cè)4食品包裝材料檢測(cè)104計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢測(cè)5中藥檢測(cè)105綜合布線系統(tǒng)檢測(cè)6化學(xué)藥品檢測(cè)106計(jì)算站場(chǎng)地安全檢測(cè)7生物制品檢測(cè)107礦用機(jī)電設(shè)備檢測(cè)8化妝品檢測(cè)108礦用提升設(shè)備檢測(cè)9洗滌用品檢測(cè)109礦用通風(fēng)設(shè)備檢測(cè)10日用化學(xué)品檢測(cè)11

12、0礦用抽水設(shè)備檢測(cè)11纖維檢測(cè)111礦用安全報(bào)警類設(shè)備檢測(cè)12紡織品及服裝檢測(cè)112其他礦用設(shè)備檢測(cè)13無(wú)紡制品檢測(cè)113機(jī)動(dòng)車排放尾氣檢測(cè)14地毯檢測(cè)114機(jī)動(dòng)車綜合性能檢測(cè)15勞動(dòng)防護(hù)服檢測(cè)115機(jī)動(dòng)車安全性能檢測(cè)16皮革服裝及制品檢測(cè)116法醫(yī)類鑒定17鞋類檢測(cè)117物證類鑒定18橡膠輪胎檢測(cè)118聲像資料鑒定19橡膠制品檢測(cè)119其他項(xiàng)目鑒定20塑料制品檢測(cè)120企業(yè)能源利用檢測(cè)21大型家電產(chǎn)品檢測(cè)121煤炭及制品檢測(cè)22小型家電產(chǎn)品檢測(cè)122礦產(chǎn)資源產(chǎn)品（煤炭除外）檢測(cè)23低壓電器檢測(cè)123氣象防雷裝置檢測(cè)24電線電纜檢測(cè)124條碼檢測(cè)25電機(jī)檢測(cè)125門(mén)窗檢測(cè)26蓄電池檢測(cè)126消

13、防檢測(cè)27燃料油檢測(cè)127機(jī)械產(chǎn)品檢測(cè)28潤(rùn)滑劑檢測(cè)128勞動(dòng)防護(hù)用品29油漆涂料檢測(cè)129安全工器具30金屬材料檢測(cè)130紙巾紙(含濕巾)31摩擦材料檢測(cè)131混凝土結(jié)構(gòu)32泵類產(chǎn)品檢測(cè)132砌體結(jié)構(gòu)33機(jī)床檢測(cè)133建筑水暖管材、管件34罐車檢測(cè)134農(nóng)產(chǎn)品檢測(cè)35電動(dòng)車檢測(cè)135條碼、印刷品36五金器具檢測(cè)136飲用水輸送、處理設(shè)備及接觸材料37輸電線路鐵塔檢測(cè)137工業(yè)甲醛溶液38鍋爐、壓力容器檢測(cè)138石灰石39常壓容器檢測(cè)139玻璃纖維增強(qiáng)塑料夾砂管40電梯檢測(cè)140混凝土防凍劑41游樂(lè)設(shè)施檢測(cè)141高性能減水劑42場(chǎng)地機(jī)動(dòng)車檢測(cè)142普通減水劑43危險(xiǎn)化學(xué)品檢測(cè)143基本有機(jī)化工

14、產(chǎn)品44?；酚冒b材料檢測(cè)144基本無(wú)機(jī)化工產(chǎn)品45危化品包裝容器檢測(cè)145戶外廣告設(shè)施46工業(yè)用氣體檢測(cè)146鋁合金建筑型材47煙花爆竹檢測(cè)147建筑用磚48涉水產(chǎn)品檢測(cè)148建筑用砌塊49水和廢水檢測(cè)149紙張50公共場(chǎng)所檢測(cè)150汽車質(zhì)量及汽車零部件51工作場(chǎng)所檢測(cè)151國(guó)土測(cè)繪52潔凈室環(huán)境檢測(cè)152木制家具53生物安全柜檢測(cè)153壓縮天然氣汽車專用裝置檢驗(yàn)54空氣和廢氣檢測(cè)154醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)55集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)檢測(cè)155一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品56輻射防護(hù)檢測(cè)156玻璃鋼制品57消毒劑（器材）檢測(cè)157玻璃鋼原材料58病原檢測(cè)158實(shí)驗(yàn)室管理59輻射檢測(cè)159魚(yú)、蝦、貝、蟹等苗、種檢測(cè)60噪

15、聲檢測(cè)160水產(chǎn)品質(zhì)量及魚(yú)飼料檢測(cè)61粗細(xì)骨料檢測(cè)161紙制品62水泥檢測(cè)162電子信息產(chǎn)品/系統(tǒng)安全檢測(cè)63外加劑檢測(cè)163灰鑄鐵件64混凝土及砂漿164自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)中的溝槽式管件65鋼筋（包括焊接、機(jī)械連接件）檢測(cè)165溝槽式管接件66瀝青及瀝青混合料檢測(cè)166灰鑄鐵件67防水材料檢測(cè)167耐火材料68建筑保溫材料檢測(cè)168能源監(jiān)測(cè)69裝飾材料檢測(cè)169鍋爐介質(zhì)檢測(cè)70混凝土預(yù)制構(gòu)件檢測(cè)170保健食品71墻體材料檢測(cè)171機(jī)動(dòng)車駕駛員血液檢測(cè)72建筑用瓦檢測(cè)172玩具類產(chǎn)品73建筑用沙石檢測(cè)173內(nèi)燃機(jī)74預(yù)應(yīng)力鋼絞線及錨夾具檢測(cè)174動(dòng)物排泄物75簡(jiǎn)易土工檢測(cè)175獸藥76基樁檢測(cè)176農(nóng)藥殘留77地基檢測(cè)177獸藥殘留78鋼結(jié)構(gòu)檢測(cè)178起重設(shè)備79建筑幕墻檢測(cè)179工業(yè)管道及市政公用管道80太陽(yáng)能(一體化建筑工程)檢測(cè)180鍋爐81建筑節(jié)能檢測(cè)181壓力容器、壓力管道82智能建筑工程檢測(cè)182安全閥83水利工程檢測(cè)183場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車84道路檢測(cè)184儲(chǔ)槽、儲(chǔ)罐85橋