第二章 循證醫(yī)學(xué)問題的提出

1、第二章 循證醫(yī)學(xué)問題的提出循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)目 錄第一節(jié)第一節(jié) 概述概述1第三節(jié)第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)問題的構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)問題的構(gòu)建3第二節(jié)第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)問題的來源循證醫(yī)學(xué)問題的來源2v掌握臨床循證醫(yī)學(xué)問題構(gòu)建的基本結(jié)構(gòu)掌握臨床循證醫(yī)學(xué)問題構(gòu)建的基本結(jié)構(gòu)v熟悉臨床循證醫(yī)學(xué)問題的種類和來源熟悉臨床循證醫(yī)學(xué)問題的種類和來源 v了解提出循證醫(yī)學(xué)問題的意義了解提出循證醫(yī)學(xué)問題的意義教學(xué)要求案例v 案例案例：患者，男性，：患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7個月到醫(yī)院門診求診個月到醫(yī)院門診求診v 患者患者7個月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)個月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT 120u/L，AST 8

2、0 u/L，A 40g/L，G 39g/L，無明顯不適，無煙酒嗜好，無明顯不適，無煙酒嗜好v 其兄長一年前因肝癌死亡，化驗三大常規(guī)正常，除其兄長一年前因肝癌死亡，化驗三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA（5105）、）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（均（+）案例v 體檢時除發(fā)現(xiàn)患者有體檢時除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁抑郁傾向，余無特殊。傾向，余無特殊。v 在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎診斷，同時有診斷，同時有抗病毒治療抗病毒治療指針。指針。v 由于患者有

3、抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而我國由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而我國已有的抗病毒藥物有已有的抗病毒藥物有恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定等等多種，選用哪一種更有效？同時多種，選用哪一種更有效？同時替諾福韋替諾福韋作為新一代抗作為新一代抗病毒藥，其病毒藥，其效果效果是否會是否會更好更好？第一節(jié) 概述一、提出問題的重要性一、提出問題的重要性二、找準(zhǔn)問題應(yīng)具備的條件二、找準(zhǔn)問題應(yīng)具備的條件一、提出問題的重要性v實施循證醫(yī)學(xué)的第一步實施循證醫(yī)學(xué)的第一步v醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要 沒有問題，就沒有思考，也就沒有進步?jīng)]有問題，就沒有思考，也就沒有進步v循證醫(yī)學(xué)

4、所賦予的任務(wù)循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù) 以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心一、提出問題的重要性v對患者的責(zé)任心對患者的責(zé)任心v豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識v一定的人文科學(xué)及社會、心理知識一定的人文科學(xué)及社會、心理知識v扎實的臨床基本技能扎實的臨床基本技能v綜合分析思維和判斷能力綜合分析思維和判斷能力二、找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)問題的來源一、臨床問題的來源一、臨床問題的來源二、公共衛(wèi)生問題的來源二、公共衛(wèi)生問題的來源v（一）臨床問題的類型（一）臨床問題的類型 1. 一般性臨床問題一般性臨床問題: （1

5、）涉及患者的一般知識性問題）涉及患者的一般知識性問題 如患者性別、年齡等。如患者性別、年齡等。 （2） 涉及有關(guān)所患疾病的基本問題涉及有關(guān)所患疾病的基本問題 如某個具體的患者，如某個具體的患者，存在什么臨床問題，在什么地方、何種環(huán)境發(fā)病，何時發(fā)存在什么臨床問題，在什么地方、何種環(huán)境發(fā)病，何時發(fā)病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。一、臨床問題的來源v（一）臨床問題的類型（一）臨床問題的類型 2. 專業(yè)性臨床問題專業(yè)性臨床問題 : （1）患者存在的特殊問題）患者存在的特殊問題 （2）干預(yù)）干預(yù) （3）干預(yù)措施的選擇）干預(yù)措施的選擇 （4）干預(yù)的最后結(jié)局問題）干預(yù)的最后結(jié)

6、局問題一、臨床問題的來源v（一）臨床問題的類型（一）臨床問題的類型 3. 患者所關(guān)心的問題：患者所關(guān)心的問題： （1）70歲的婦女歲的婦女癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性； （2） 50歲的婦女歲的婦女治療對其性功能的影響；治療對其性功能的影響； （3）有陽性家族史的婦女）有陽性家族史的婦女是否有遺傳性。是否有遺傳性。一、臨床問題的來源v（二）提出臨床問題的形式和方法（二）提出臨床問題的形式和方法 1. 提出臨床問題的形式：提出臨床問題的形式： （1）一般性臨床問題；）一般性臨床問題； 1）由問題的詞根（誰、什么、何處、何時、怎么）由問題的詞根（誰、什么、何處、何時、怎么 樣、為

7、什么）加上動詞構(gòu)成；樣、為什么）加上動詞構(gòu)成； 2）一種疾病或疾病的某一方面。）一種疾病或疾病的某一方面。一、臨床問題的來源v（二）提出臨床問題的形式和方法（二）提出臨床問題的形式和方法 1. 提出臨床問題的形式：提出臨床問題的形式： （2）專業(yè)性臨床問題；）專業(yè)性臨床問題； 1）病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以）病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以 及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題；及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題； 2）診斷方面的問題；）診斷方面的問題； 3）治療方面的問題；）治療方面的問題； 4）病因方面的問題；）病因方面的問題； 5）預(yù)后方面的問題）預(yù)后方面的問題.一、

8、臨床問題的來源v（二）提出臨床問題的形式和方法（二）提出臨床問題的形式和方法 1. 提出臨床問題的形式；提出臨床問題的形式； 2. 提出臨床問題的參考方法；提出臨床問題的參考方法； 3. 針對病人實際情況提出問題；針對病人實際情況提出問題； 4. 為臨床科研提出問題。為臨床科研提出問題。 一、臨床問題的來源二、公共衛(wèi)生問題的來源v（一）問題的提出（一）問題的提出 實際與理論設(shè)計脫節(jié)；實際與理論設(shè)計脫節(jié)； 原因不明問題；原因不明問題； 需要在多種解決方案中作出抉擇時，則需要當(dāng)需要在多種解決方案中作出抉擇時，則需要當(dāng) 作問題進一步研究作問題進一步研究（二）問題的排序（二）問題的排序表2-1 優(yōu)先排

9、序的7條原則二、公共衛(wèi)生問題的來源第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)問題的構(gòu)建一、臨床問題的構(gòu)建一、臨床問題的構(gòu)建二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建v構(gòu)建臨床問題的格式：構(gòu)建臨床問題的格式：PICO格式格式l Population/Participants l Intervention/exposurel Comparator/controll Outcome一、臨床問題的構(gòu)建The Four-Part Clinical QuestionnPopulation: who are the relevant patients/population group, and what are the most

10、important characteristics? nIntervention/exposures: what are the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered? nComparison: Is there a comparator or alternative? nOutcome What are you trying to do for the patient, what are the patient-relevant consequences/goals of the intervention/exposure/t

11、est that we are interested in.描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有的危險因素等的危險因素等或：或：有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等臨床意義的性狀等v 如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應(yīng)用到你的病人可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應(yīng)用到你的病人1 1）對象（）對象（P P：Patients/Patients/Population ）Patient /

12、Populationv問：問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人病人?”v注意準(zhǔn)確和簡潔注意準(zhǔn)確和簡潔v案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者干預(yù)是一個籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：干預(yù)是一個籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：診斷性檢驗診斷性檢驗 如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長 時間檢驗一次？時間檢驗一次？治療治療 如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助 性外科手術(shù)的選擇。性外科手術(shù)的選擇。管理管理 如什么時候有必要將血壓控制差的高血如什么時候有必要將血壓控制差的高血 壓病人轉(zhuǎn)到心

13、臟病專科去就診？壓病人轉(zhuǎn)到心臟病?？迫ゾ驮\？影響預(yù)后因素影響預(yù)后因素 什么因素會影響病人的預(yù)后？什么因素會影響病人的預(yù)后？暴露暴露/病因?qū)W病因?qū)W 如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險 性增加多少？性增加多少？預(yù)防預(yù)防 如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)。如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)。2）干預(yù)（I：intervention/exposure）InterventionInterventionv問：問：“哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？”v注意專指性注意專指性v案例：替諾福韋案例：替諾福韋3)3)比較干預(yù)比較干預(yù)/ /暴露暴露(C: comparator

14、/control )(C: comparator/control )v考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；有兩種藥物可供選擇；要么進行藥物治療，要么不進行治療或要么進行藥物治療，要么不進行治療或采用安慰劑治療；采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗可選擇有兩種診斷性檢驗可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。也可以沒有其他方案可供選擇。 Comparison InterventionComparison Interventionv問：問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”v注意專指性。注

15、意專指性。v例：恩替卡韋例：恩替卡韋/阿德福韋阿德福韋/替比夫定替比夫定4）臨床結(jié)局（O: outcomes）v結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局太受歡迎的結(jié)局 v對終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求對終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果最好的結(jié)果”。v很多都可能是非常很多都可能是非?！败浶攒浶浴钡闹笜?biāo)，很難測量的指標(biāo)，很難測量 Outcomesv希望實現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？希望實現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？ 如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；斷、將

16、負(fù)性事件的概率降到最低等； 如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、勞力）等。勞力）等。v對終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確對終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確 有關(guān)的率或計量指標(biāo)的改變有關(guān)的率或計量指標(biāo)的改變 “軟性軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。 OutcomesOutcomesv問：問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” “什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”v注意專指性。注意專指性。v案例：案例：HBV-DNA下降、下降、 組織學(xué)改善、組織學(xué)改善、 e-抗原轉(zhuǎn)換抗原轉(zhuǎn)換構(gòu)建完整的問題v案例：案

17、例：對于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)，新一代抗病毒藥替諾福韋(I)的抗病毒效果（HBV-DNA下降，組織學(xué)改變和e-抗原改變）(O)是否優(yōu)于恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定(C)等現(xiàn)有抗病毒藥物。如何構(gòu)建臨床問題示意圖如何構(gòu)建臨床問題示意圖1. 構(gòu)建構(gòu)建不好不好的問題的問題v問題1. 抗凝劑抗凝劑對對腦卒中病人腦卒中病人有效嗎？有效嗎？2. 構(gòu)建構(gòu)建良好良好的問題的問題 v問題2.抗凝劑抗凝劑與與不用抗凝劑不用抗凝劑相比能降低相比能降低缺血性腦缺血性腦 卒中病人卒中病人遠期遠期死亡或殘疾死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？的風(fēng)險嗎？干預(yù)措施干預(yù)措施病人類型病人類型對照措施對照措施臨床結(jié)局臨床結(jié)局干預(yù)措施干預(yù)措施病

18、人類型病人類型臨床問題構(gòu)建舉例臨床問題構(gòu)建舉例治療問題 一名一名75歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療?；颊咔榉€(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單家屬希望繼續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。元治療有何益處。可回答的問題可回答的問題 對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療對于老年卒

19、中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？問題構(gòu)建問題構(gòu)建診斷問題v一名一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細(xì)胞容積平均紅細(xì)胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個月前其個月前其血紅蛋白值為血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為40

20、mmol/L?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價值多大。貧血，診斷價值多大。問題構(gòu)建問題構(gòu)建可回答的問題可回答的問題 對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？白能否診斷為缺鐵性貧血？預(yù)后問題v一名一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；箭R，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常。患者只服用阿司匹林且無過敏癥狀。了解者只服用阿司匹林且無過敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲

21、癇的風(fēng)險。有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險。問題構(gòu)建問題構(gòu)建可回答的問題可回答的問題 對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？不良反應(yīng)或病因問題v一名一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邭q老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)幾年一直服用索他洛爾治療期前收縮，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心上信息，擔(dān)心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心律失常。律失常?？苫卮鸬膯栴}可回答的問題 對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風(fēng)險？是否會增加死亡風(fēng)險？問題構(gòu)建問題構(gòu)建（一）確定問題的范圍（一）確定問題的范圍 1. 從不同角度提出問題從不同角度提出問題 2. 確定問題的核心和范圍確定問題的核心和范圍 3. 問題的歸類問題的歸類二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建（二）問題的描述（二）問題的描述 清楚描述問題的意義：清楚描述問題的意義： 1.進一