精神因素對功能性胃腸病影響及中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展詳解

1、精神因素對功能性胃腸病影響及中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展摘要：功能性胃腸病是一組無器質(zhì)性病變的臨床綜合征，其多種臨床癥狀有一定特異性且有重疊現(xiàn)象，機(jī)制尚不明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神因素是其重要病因，情志不遂可通過肝、心直接或間接影響脾胃功能。目前，精神因素與功能性胃腸病的關(guān)系逐漸受到關(guān)注，公認(rèn)的精神因素可能相關(guān)機(jī)制有腦腸軸功能紊亂、肥大細(xì)胞活化、腸道菌群失調(diào)等。本文從上述機(jī)制分別進(jìn)行闡述，并綜述近年來中醫(yī)藥對功能性胃腸病的干預(yù)進(jìn)展。關(guān)鍵詞：功能性胃腸??；精神因素；情志；腦腸軸；中藥；綜述DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.033中圖分類號：R259.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編

2、號：1005-5304（2017）01-0128-06ResearchProgressintheEffectsofPsychologicalFactorsinFunctionalGastrointestinalDiseaseandTCMInterventionDUANYuan-zhi，TANGXu-dong，WANGFeng-yun，YINXiao-lan，TIANYa-xin（XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalScience，Beijing100091，China）Abstract：Functionalgastrointestinaldis

3、easeisagroupofclinicalsyndromeofnon-organicdisease.Itsvariousclinicalsymptomshaveacertainspecificityandoverlapphenomenon，andthemechanismisnotclear.TCMbelievesthatphychologicalfactorsareanimportantcause.Emotionfailurecaneffectspleenandstomachfunctionthroughliverandheartdirectlyorindirectly.Atpresent，

4、thephychologicalfactorsandtherelationshipbetweenfunctionalgastrointestinaldiseasearegettingattentiongradually.Itisrecognizedthatthemechanismofphychologicalfactorsmayberelatedtobrainaxisdysfunction，mastcellactivation，intestinalfloraandsoon.Thisarticleexpoundedtheabove-mentionedmechanismandreviewedthe

5、detailedTCMinterventionmeasurestofunctionalgastrointestinaldiseaseinrecentyears.Keywords：functionalgastrointestinaldisease；psychologicalfacors；emotion；braingutaxis；TCM；review功能性胃腸?。╢unctionalgastrointestinaldisorder，F(xiàn)GIDs）是一組臨床綜合征，表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性的胃腸功能障礙，臨床上本人系天天論文網(wǎng)就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫(yī)學(xué)期刊雜志社進(jìn)行學(xué)術(shù)交流過程中建立了穩(wěn)定的

6、編輯朋友圈，系多家醫(yī)學(xué)雜志社的特約編輯，常年為醫(yī)學(xué)期刊雜志供稿，負(fù)責(zé)天天論文網(wǎng)醫(yī)學(xué)論文分檢編校推送指導(dǎo)等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044無器質(zhì)性病變且缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)1-2。根據(jù)羅馬出診斷標(biāo)準(zhǔn)3,FGIDs包括的疾病種類繁多，涵蓋了功能性食管疾病、功能性胃十二指腸疾病、功能性腸道疾病、功能性腹痛等多類疾病。一般伴有反酸、嘈雜、燒心、早飽、胃痛胃脹、便秘或腹瀉等表現(xiàn)，各種疾病癥狀有各自特異性同時(shí)癥狀間重疊現(xiàn)象也多見，重疊機(jī)制不明。該病患病率高，國外流行病學(xué)顯示，歐美國家FGIDs患病率達(dá)21%41%,德國13.1%人群患有功能性消化不良（FD）或腸易激綜合征

7、（舊S）4-5。但目前國內(nèi)尚無FGIDs的總體患病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，依據(jù)近年門診情況來看中國人群的患病率有上升趨勢6?；痦?xiàng)目：國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（2013CB531703）；國家自然科學(xué)基金（81173209）通訊作者：唐旭東，E-mail：txdly針對重疊現(xiàn)象，國外有研究顯示，在反流性食管炎（NERD）患者中45.8%有FD的癥狀；而胃食管返流（GERD）患者中8.117%與FD癥狀重疊7。由于其癥狀的遷延難愈和復(fù)發(fā)性，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，診治療效不明顯，診治費(fèi)用較高，給社會造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在國內(nèi)外受到了廣泛關(guān)注。近年來由于醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變，精神心理因素在F

8、GIDs中扮演的角色越來越受到重視。而FGIDs屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”“吞酸”“嘈雜”“腹瀉”“便秘”等范疇，在所有病因如外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、藥物所傷等中，情志因素占主要地位，與現(xiàn)代研究觀點(diǎn)基本一致。臨床醫(yī)生采用中醫(yī)藥治療該類疾病收獲良效，現(xiàn)已逐漸發(fā)展為一種趨勢。因此，從精神或情志這一角度對FGIDs機(jī)制研究和中藥的干預(yù)進(jìn)行總結(jié)歸納很有必要。1 精神心理因素在功能性胃腸病發(fā)病中可能機(jī)制隨著近幾年西醫(yī)關(guān)注的焦點(diǎn)越來越集中在精神心理方面，大量研究發(fā)現(xiàn)精神心理因素與功能性胃腸病有著直接或間接的聯(lián)系。腦-腸軸概念最近幾年被提出，研究結(jié)果表明，慢性應(yīng)激狀態(tài)下腦-腸軸參與了腸道菌群的調(diào)節(jié)，并

9、與腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共同發(fā)揮作用8。多個(gè)研究顯示腸道菌群和腦腸軸之間有密不可分的調(diào)控關(guān)系，但更細(xì)節(jié)的研究還未見報(bào)道。一般認(rèn)為精神心理因素可能參與的反應(yīng)有以下幾個(gè)方面。1.1腦腸軸功能異常已有大量研究結(jié)果顯示，腦腸軸功能紊亂可在很大程度上影響患者精神心理狀態(tài)，從而影響FGIDs的發(fā)病9。腦腸軸是聯(lián)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、神經(jīng)內(nèi)分泌、胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的雙向通路，同時(shí)是情感心理與胃腸功能相互影響的樞紐10。外界環(huán)境的變化引起人體精神心理的改變，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，這一變化的信息向上傳入到CNS，這些信息經(jīng)過整合和處理，一方面可直接對這一信息作出反應(yīng)，另一方面通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)間接

10、對胃腸道進(jìn)行調(diào)控，影響胃腸功能運(yùn)動，同時(shí)調(diào)控神經(jīng)免疫系統(tǒng)，作用于胃腸，以改變胃腸黏膜的完整性和屏障作用11。調(diào)節(jié)胃腸道的神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。兩者能直接對胃腸道進(jìn)行調(diào)節(jié)而不需要CNS的支配12，還能將其信息以神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)信號的形式通過迷走神經(jīng)、脊髓上傳到大腦的神經(jīng)中樞，CNS再對信息分析作出相應(yīng)的處理，包括調(diào)節(jié)胃腸道，并產(chǎn)生相應(yīng)的情緒變化。機(jī)體的這種腦與胃腸功能之間的雙向互動影響就稱為腦腸互動13。腦腸軸發(fā)揮作用過程主要由胃腸激素參與介導(dǎo)的，其中最主要的是5-羥色胺（5-HT）。5-HT是胃腸激素的一種，雖在腦內(nèi)含量含量少但對胃腸道功能起著重要作用。它既能參與胃腸平滑肌的

11、舒張與收縮運(yùn)動，同時(shí)又對內(nèi)臟感覺起調(diào)節(jié)作用14。其作用主要通過受體和轉(zhuǎn)運(yùn)體來實(shí)現(xiàn)的，目前研究發(fā)現(xiàn)的對胃腸起主要調(diào)節(jié)的受體類型有5-HT3、5-HT4、5-HT715-16。5-HT3能通過調(diào)節(jié)鈣離子濃度提高胃腸運(yùn)動，5-HT4、5-HT7均能使腸道平滑肌松弛，同時(shí)5-HT7與IBS內(nèi)臟感覺異常有關(guān)。有動物實(shí)驗(yàn)表明，F(xiàn)GIDs的大鼠模型其血清和胃腸、腦等組織中5-HT含量明顯高于正常組17。研究表明，長期精神應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞間隙增大，通透性升高，大分子物質(zhì)通過黏膜層引起黏膜炎癥反應(yīng)18。同時(shí)這些物質(zhì)能刺激腸嗜鉻細(xì)胞，釋放大量5-HT，5-HT激活初級神經(jīng)元，從而構(gòu)成神經(jīng)反射并對腸道運(yùn)動

12、進(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床研究顯示，IBS患者如果焦慮，其邊緣系統(tǒng)的疼痛調(diào)控區(qū)域?qū)惓；钴S，使患者對疼痛表現(xiàn)得更為敏感19，F(xiàn)D患者在精神焦慮抑郁狀態(tài)下胃腸分泌功能和運(yùn)動作用可能減弱或抑制20。這些都可能與5-HT的分泌異常有關(guān)。1.2 肥大細(xì)胞活化有研究顯示，胃腸道的炎癥、感染、精神應(yīng)激均可導(dǎo)致黏膜的肥大細(xì)胞數(shù)目增多21。肥大細(xì)胞是連接免疫機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制的橋梁，其表面的神經(jīng)激肽-1受體可直接與神經(jīng)聯(lián)系，從而參與胃腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)22。當(dāng)出現(xiàn)精神應(yīng)激時(shí)肥大細(xì)胞開始活化并出現(xiàn)脫顆粒樣改變，此時(shí)內(nèi)臟的反應(yīng)性增高及動力增強(qiáng)，從而出現(xiàn)腹痛腹瀉23-24。內(nèi)臟敏感性增高主要表現(xiàn)為對管腔的生理刺激可能引起患者不適或疼痛，

13、機(jī)制尚未闡明，可能是胃腸道外周神經(jīng)傳導(dǎo)改變引起，也可能由于CNS的異常處理所導(dǎo)致25。有動物實(shí)驗(yàn)表明，事先給予動物肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可以改善由于腸管擴(kuò)張引起的痛閾降低的情況26。這可能為胃腸功能疾病如IBS的治療提供新的思路。1.3 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào)本身可引起胃腸道的不適，同時(shí)精神心理因素也可通過腸道菌群這一中介作用間接引起胃腸功能紊亂。同時(shí)腸道菌群與腸道運(yùn)動之間又互為影響，腸道菌群在腸道感覺運(yùn)動過程中有參與作用，腸道本身的運(yùn)動功能又能清除腸腔內(nèi)部分細(xì)菌以維持微生態(tài)穩(wěn)定27。有研究發(fā)現(xiàn)，舊S患者中10%84%存在小腸細(xì)菌過度增殖28。正常人近端小腸相對無菌，胃酸、胃腸蠕動、完好的回-盲瓣等

14、可以防止細(xì)菌過度生長29。當(dāng)情緒影響到上述機(jī)制，患者小腸細(xì)菌過度生長時(shí)，可出現(xiàn)腹脹、腹瀉、體質(zhì)量減輕及營養(yǎng)不良等癥狀。一般認(rèn)為情緒影響上述機(jī)制有兩方面原因，一方面情緒處于抑郁或狀態(tài)下胃腸蠕動減弱，消化間期異型性運(yùn)動復(fù)合波減弱或消失，腸內(nèi)容物通過延緩，細(xì)菌清除不及時(shí)過度繁殖；另一方面胃腸分泌活動減少屏障作用減弱，胃腸道微環(huán)境改變，菌群失調(diào)，從而引發(fā)胃腸功能障礙等不適的癥狀30-33。LutgendorffF等34研究發(fā)現(xiàn)，長期的精神壓力可能使腸道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)目減少，而大腸埃希菌等致病菌的數(shù)量增多，致使腸道菌群比例失衡。付蕾等8研究發(fā)現(xiàn)，大鼠在慢性長期應(yīng)激條件下會出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、腸黏膜通透性升高

15、。情緒對腸道菌群的影響的研究是近幾年開始的，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量不多，但確定的一點(diǎn)是情緒與腸道菌群確實(shí)存在關(guān)系，具體影響機(jī)制有待更多的深入研究。2 情志致病的中醫(yī)病因病機(jī)一般認(rèn)為FGIDs屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”“吞酸”“嘈雜”“腹瀉”“便秘”等范疇。病因不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情及臟腑本身素虛，而情志因素是其主要誘發(fā)因素。不良情緒首先影響肝，肝失調(diào)達(dá)之性，氣血運(yùn)行不暢；繼而傳變于脾，脾失運(yùn)化；心藏神，氣血不暢則心神失于濡養(yǎng)。2.2 情志失調(diào)，肝先受之肝主疏泄的生理功能保證機(jī)體氣血的運(yùn)行正常，神的濡養(yǎng)依靠于氣血，氣血的正常輸布是正常的情志活動的前提。外界環(huán)境的變化引起人體情志失調(diào)，影響肝主疏泄功能，出

16、現(xiàn)疏泄不及或疏泄太過。疏泄不及則出現(xiàn)肝郁表現(xiàn)，如郁郁寡歡、抑郁、沉默寡言、善太息；疏泄太過則表現(xiàn)為急躁易怒。2.3 病情發(fā)展，影響中焦臨證指南醫(yī)案言：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”金匱要略曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备闻c脾胃生理功能的聯(lián)系主要體現(xiàn)在：肝調(diào)節(jié)膽汁的分泌，促進(jìn)脾胃運(yùn)化；脾胃運(yùn)化腐熟水谷精微，通過肝之疏泄作用輸布全身。若肝失疏泄，膽汁不能正常分泌和排泄，勢必影響脾胃的運(yùn)化功能，同時(shí)水谷精微壅滯中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿等癥狀。雜病源流犀燭言：邪干胃院病也惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！币晕逍嘘P(guān)系論，木克土，若情志過激，憂思惱怒損傷于肝，肝郁氣逆，則肝木乘土，氣機(jī)郁滯不通，

17、出現(xiàn)脘腹脹滿、痞悶不舒、甚至疼痛等癥狀；氣機(jī)郁滯不得宣達(dá)，通降失常，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停導(dǎo)致便秘；若素體脾虛濕盛則易出現(xiàn)泄瀉。肝氣郁久化火傷陰，往往會加重胃脘不適的癥狀；肝氣犯胃、胃失和降則出現(xiàn)惡心、吐酸，夾雜郁熱或可出現(xiàn)胃中嘈雜。2.3氣血失和，心失藏神心藏神，脾藏意。素問?靈蘭秘典論篇言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志，調(diào)節(jié)人體一切情感思想活動。氣血是思維活動產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的化生依賴于脾胃，體現(xiàn)了心神與脾胃功能的關(guān)系密切。如思則傷脾，脾傷則運(yùn)化功能失健，氣血生化乏源，心神得不到濡養(yǎng)，出現(xiàn)神志異常，其亦可直接或間接影響脾胃的運(yùn)化功能，從而形成惡性循環(huán)。周福生35根據(jù)多

18、年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“心胃相關(guān)”理論，他認(rèn)為心藏神、心主神志的生理功能和脾胃的運(yùn)化在病理生理相互影響。3 情志致病的中醫(yī)藥治療FGIDs目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，西醫(yī)常處以抑制胃酸、促進(jìn)胃腸動力、保護(hù)胃黏膜等對癥治療。隨著近年對情志因素與該病聯(lián)系的研究逐漸增多，心理輔導(dǎo)越來越被關(guān)注，藥物中加入抗焦慮、抑郁藥效果突出，可明顯緩解患者癥狀?？紤]到該類疾病的慢性、復(fù)發(fā)性特征，中醫(yī)藥則體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢。情志多影響人體氣機(jī)，治療時(shí)多從臟腑角度出發(fā)，一般肝脾同治，臨床上有從肝、從脾論治的側(cè)重，對中藥做出不同配伍，有辨證分型用藥，有以專方、經(jīng)驗(yàn)方治療，在臨床中均取得了較好的療效。3.2 從肝論治肝和脾胃不僅生理上

19、相互依賴，病理上也相互影響。足厥陰、足太陰、足陽明三條經(jīng)脈在循行時(shí)密切相連，五行中木克脾土。臨床本病常見的病機(jī)可以歸納為肝氣郁滯、胃失和降。諸多醫(yī)家從肝對本病進(jìn)行治療，采用疏肝、泄肝、養(yǎng)肝等治則，取得良好療效。王世榮36認(rèn)為本類疾病病因根本在于肝郁氣滯、疏泄失常進(jìn)而導(dǎo)致的脾胃氣機(jī)升降失常，故用柴胡疏肝散合四君子湯加減治療60例FD患者，4周后癥狀改善程度明顯優(yōu)于多潘立酮對照組。臨床上兼有消化不良表現(xiàn)的可選枳術(shù)丸合越鞠丸37。劉汶等38選取FD肝氣郁結(jié)型患者給予柴胡疏肝散治療4周，結(jié)果顯示患者癥狀均有改善（P<0.05），胃動素水平有所增加，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和餐前瘦素水平

20、降低，從而促進(jìn)了胃排空。曹鄭云39把FD的病機(jī)歸納為肝胃不和，認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)郁滯，并采用舒肝和胃治則運(yùn)用四逆散加減對該病進(jìn)行治療，濕阻者加芳香化濕藥如藿香、佩蘭，有郁熱者加黃芩、梔子等清里熱，血瘀者加入適量延胡索等理氣活血藥，以期“以通為順，以降為和”。3.3 從脾論治脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，情志致病引起氣機(jī)不暢，可直接導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)；思則傷脾，思則氣結(jié)，或出現(xiàn)氣虛，或出現(xiàn)氣滯。采用健脾益氣、理氣和胃的治法可緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。唐旭東等40在臨床常用四君子湯加味、六君子湯加減治療FGIDs，常用藥物有黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等。研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對胃腸有雙向調(diào)節(jié)的作用，既可以促進(jìn)

21、胃腸蠕動，也可以抑制亢進(jìn)的腸管運(yùn)動；白術(shù)能增加胃腸肌間神經(jīng)叢膽堿能神經(jīng)的分布，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而促進(jìn)胃腸運(yùn)動。脾胃氣滯證多采用健脾理氣的治法，常用中藥有枳實(shí)、枳殼、厚樸、香附、木香等?，F(xiàn)代藥理研究表明，許多理氣藥能降低實(shí)驗(yàn)動物離體腸管的緊張性，對抗腸痙攣；紫蘇提取液能明顯增強(qiáng)結(jié)腸平滑肌的收縮運(yùn)動，枳實(shí)、枳殼可增強(qiáng)胃腸收縮的節(jié)律性，大腹皮水煎液能有效促進(jìn)胃動力41。王鳳云等1認(rèn)為氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，臨床脾胃氣滯證常兼見血瘀的表現(xiàn)，依據(jù)理氣兼以活血的原則，以血府逐瘀湯加減治療，每每取得良好療效。卜平等42認(rèn)為本類疾病病機(jī)的關(guān)鍵是脾虛，補(bǔ)脾益胃的原則應(yīng)貫穿本病的終始。趙國岑認(rèn)為

22、消化道的運(yùn)動功能依賴于脾胃氣機(jī)的升降出入，情志失調(diào)等因素致脾胃之運(yùn)化功能失常而發(fā)病。并將FD分為五大證型，食滯胃脘型用保和丸加減，肝郁氣滯型用柴胡疏肝散加減，脾胃虛弱型以香砂六君子湯加減，脾虛濕盛證用參苓白術(shù)散加減，脾腎陽虛型以胃關(guān)煎加減溫腎健脾43。張慶等44認(rèn)為FD的病機(jī)要點(diǎn)是脾虛氣滯，并根據(jù)健脾行氣的治則擬定運(yùn)脾行氣湯加減（黃茜60g,黨參30g,桂枝15g,枳殼15g，白術(shù)20g，法半夏15g，干姜10g，厚樸15g，紫蘇梗15g，茯苓10g，大棗10g，炙甘草10g）。治療4周后主要癥狀積分明顯低于治療前（P<0.05）?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的有效藥物成分能拮抗氧自由基，調(diào)節(jié)表皮生長因子，清除幽門螺桿菌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)；黨參調(diào)節(jié)胃運(yùn)動的節(jié)律性；白術(shù)可顯著提高離體大鼠胃平滑肌的張力，并提升結(jié)腸頭端環(huán)形肌收縮幅度；半夏、厚樸能促進(jìn)胃排空但對腸傳輸無明顯增快作用；白芍中的芍藥苷有較好的解痙作用；甘草可抑制離體動物腸管痙攣，并具有抗消化道潰瘍、解痙的作用45-49。3.4 其他劉周懷等50認(rèn)為IBS不僅與肝脾有關(guān)，腎為先天之本，病久及腎，腎虛則火不暖土，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致疾病輾轉(zhuǎn)難愈。馬偉明認(rèn)為脾為陰臟，易虛易寒，而