圍手術(shù)期患者抗栓藥物的管理

1、LOGO圍手術(shù)期患者抗栓藥物的管理復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心心內(nèi)科內(nèi)科 潘俊杰潘俊杰LOGO最常用口服抗最常用口服抗栓藥物栓藥物v1. 抗血小板藥物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑v2. 抗凝藥物： 華法林 達(dá)比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 .LOGO抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促進(jìn)促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa貯藏顆粒貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸

2、PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原替格瑞洛替格瑞洛纖維蛋白纖維蛋白P P2 2Y12Y12GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa替羅非班替羅非班常用血小板藥物及作用常用血小板藥物及作用機(jī)制機(jī)制LOGO阿司匹林阿司匹林v腸溶制劑，3-4小時(shí)血漿濃度達(dá)到高峰，出現(xiàn)抑制血小板聚集作用v單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天vASA的抑制血小板作用是不可逆的v循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停

3、用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常LOGO氯吡格氯吡格雷雷n 前體藥(自身沒有活性)，85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。n 血漿消除半衰期為6-8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活。n 口服后2小時(shí)起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天產(chǎn)生25%-30% 抑制率，第3-7 天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5天恢復(fù)。LOGO替格瑞洛替格瑞洛v為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體v與血小板P2Y12 ADP受體之間的相互作用具有可逆性v90 mg

4、bid，小時(shí)后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%v給藥24小時(shí)后達(dá)到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高vt 約為7小時(shí).LOGO西洛他唑西洛他唑vPDE3 抑制劑，抑制血小板聚集、直接舒張血管v吸收后6小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用v可逆性抑制血小板功能，停藥后48小時(shí)內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平LOGO常用抗凝藥物及作用常用抗凝藥物及作用機(jī)制機(jī)制外源性凝血途徑aaaa纖維蛋白原纖維蛋白aa組織因子內(nèi)源性凝血途徑利伐沙班Rivaroxaban磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉抗凝血酶肝素類抗凝血酶華法林通過抑制維生素華法林通過抑制維生素K K依賴性凝血因子依賴性凝血因子、的活化達(dá)到抗凝的目的。的活化達(dá)到抗凝的

5、目的。達(dá)比加群Dabigatran華法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班ApixabanLOGO華法林華法林v通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子、Xv半衰期3642小時(shí)v停用5天左右失效.LOGO達(dá)比加群達(dá)比加群vIIa因子抑制劑v半衰期與停用時(shí)間.腎功能（CrCL,ml/min）半衰期估計(jì)值（小時(shí)）擇期手術(shù)前停用達(dá)比加群出血風(fēng)險(xiǎn)高或大手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)80132天前24小時(shí)前503048小時(shí))LOGO利伐沙班利伐沙班vXa因子抑制劑v終末半衰期：年輕人為5-9小時(shí)，老年人體內(nèi)為11-13小時(shí)LOGO2012 ACCP 9thEd圍手術(shù)期的抗圍手術(shù)期的抗栓治療的管理栓治療的管理

6、.2014 ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及管理非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及管理LOGOLOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者）危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball 或或 tilting disc ） 6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作發(fā)作中危中危 雙葉主動脈瓣雙葉主動脈瓣假體假體+以下其一：房顫、中風(fēng)史或以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡75歲歲低危低危 雙葉主動脈瓣假

7、體不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素雙葉主動脈瓣假體不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素LOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險(xiǎn)度分層：房顫患者）危險(xiǎn)度分層：房顫患者CHA2DS2-VASC分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)CHA2DS2-VASC分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)校正后卒中率（校正后卒中率（/年）年）00充血性心衰充血性心衰/左室功能障礙左室功能障礙110.7高血壓高血壓121.9年齡年齡75歲歲233.2糖尿病糖尿病144.6中風(fēng)中風(fēng)/TIA/TE256.7血管性疾病（血管性疾?。∕I病史，病史，PAD或者主或者主動脈斑疾?。﹦用}斑疾病）169.6年齡年齡65-74歲歲1710.1性別（女性）性別（女性）1814.2最高分?jǐn)?shù)最高分?jǐn)?shù)99

8、15.2LOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險(xiǎn)度分層：）危險(xiǎn)度分層：VTE患者患者高危高危 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE 嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危中危 3-12月內(nèi)發(fā)生的月內(nèi)發(fā)生的VTE 非嚴(yán)重易栓癥（如非嚴(yán)重易栓癥（如V因子變異雜合子）因子變異雜合子） 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTE 活動性腫瘤（活動性腫瘤（6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）低危低危 12月以前發(fā)生過月以前發(fā)生過VTE但無其他危險(xiǎn)因素但無其他危險(xiǎn)因素LOGOACCP 9thEd圍圍手術(shù)期的抗栓治療及橋接方案手術(shù)期的抗栓治療及橋接方案Chest 2012;141;

9、e326S-e350SLOGOLOGOLOGOv 行小的口腔科手術(shù)，推薦行小的口腔科手術(shù)，推薦VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術(shù)前或術(shù)前2-3天停用天停用VKA。（2 C）v 行皮膚科小手術(shù)，推薦繼續(xù)使用行皮膚科小手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA，注意優(yōu)化局部止血措施。，注意優(yōu)化局部止血措施。（ 2 C ）v 行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)使用行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA。（ 2 C ）小手術(shù)的圍手術(shù)期抗凝小手術(shù)的圍手術(shù)期抗凝LOGO圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝 術(shù)前需要暫時(shí)停用術(shù)前需要暫時(shí)停用VKA的外科病人，建議的外科病人，建議術(shù)前術(shù)前5天天停用。停用。（ 1 C ） 術(shù)后

10、術(shù)后VKA恢復(fù)時(shí)機(jī)：當(dāng)凝血機(jī)制正常，推薦恢復(fù)時(shí)機(jī)：當(dāng)凝血機(jī)制正常，推薦術(shù)后術(shù)后12-24小時(shí)恢復(fù)使用小時(shí)恢復(fù)使用VKA（即術(shù)日當(dāng)晚或次日早晨）。（即術(shù)日當(dāng)晚或次日早晨）。（ 2 C ） VKA中斷期間是否需要抗凝橋接中斷期間是否需要抗凝橋接 ？ 機(jī)械瓣膜、房顫患者或機(jī)械瓣膜、房顫患者或VTE患者有患者有高危血栓栓塞（高危血栓栓塞（TE）風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)，推薦，推薦橋接抗凝橋接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（ 2 C ） 如果發(fā)生血栓栓塞（如果發(fā)生血栓栓塞（TE）的風(fēng)險(xiǎn)低，推薦不橋接抗凝治療。）的風(fēng)險(xiǎn)低，推薦不橋接抗凝治療。（ 2 C ） LOGO 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH

11、 橋接抗凝的患者，推薦橋接抗凝的患者，推薦術(shù)前術(shù)前24小時(shí)最后小時(shí)最后一次使用一次使用LMWH，而非術(shù)前，而非術(shù)前12小時(shí)。小時(shí)。（ 2 C ） 如果行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦如果行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦術(shù)后術(shù)后48-72小時(shí)小時(shí) 恢復(fù)恢復(fù)LMWH ，而非術(shù)后而非術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)。小時(shí)恢復(fù)。（ 2 C ）圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗凝抗凝 - -低分子肝素橋接抗凝低分子肝素橋接抗凝高危高危TETE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)LOGO 放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術(shù)，推薦放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術(shù)，推薦裸支架裸支架植入植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂層支架植入6個(gè)月后個(gè)月后再

12、行選擇性外科手術(shù)。再行選擇性外科手術(shù)。（1C） 裸支架植入裸支架植入6周內(nèi)、藥物涂層支架植入周內(nèi)、藥物涂層支架植入6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)需行外科手術(shù)的患需行外科手術(shù)的患者者，圍圍手術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療手術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，而非術(shù)前，而非術(shù)前7-10天停用抗血天停用抗血小板小板藥物藥物。（。（2C）Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the periopera

13、tive continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脈支架的患者圍手術(shù)期抗凝放置冠脈支架的患者圍手術(shù)期抗凝LOGO 接受接受ASA治療的具有治療的具有中中-高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的患者，行非心臟心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)，推薦手術(shù)，推薦繼續(xù)使用繼續(xù)使用ASA。（2 C ） 如果是如果是低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的

14、患者，行非心臟手術(shù)，推薦心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)，推薦術(shù)前術(shù)前7-10天停用天停用ASA。（ 2 C ） 接受接受ASAASA治療的患者圍手術(shù)期抗凝治療的患者圍手術(shù)期抗凝LOGO.Preoperative management for noncardiac surgeryLOGO病例病例168歲女性，長期口服華法林治療復(fù)發(fā)性歲女性，長期口服華法林治療復(fù)發(fā)性DVT（最近發(fā)生在（最近發(fā)生在1年前），年前），需需行皮膚脂肪瘤切除術(shù)行皮膚脂肪瘤切除術(shù)?；颊邠?dān)心出血患者擔(dān)心出血.VKA該不該停用？何時(shí)停？該不該停用？何時(shí)停？LOGO方案：方案：VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑繼續(xù)使用，并加用口服止

15、血劑；或；或術(shù)前術(shù)前2-3天停用天停用VKA 依據(jù)：依據(jù)：ACCP 9th-小手術(shù)的圍手術(shù)期抗凝 行小的口腔科手術(shù)，推薦行小的口腔科手術(shù)，推薦VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術(shù)前或術(shù)前2-3天停用天停用VKA。（。（2C） 行皮膚科小手術(shù)，推薦繼續(xù)使用行皮膚科小手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA，注意優(yōu)化局部止血措施。，注意優(yōu)化局部止血措施。（2C） 行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)使用行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA。（。（2C）LOGO病例病例 254歲男性，機(jī)械二尖瓣膜置換術(shù)后，長期口服華法林，準(zhǔn)備行歲男性，機(jī)械二尖瓣膜置換術(shù)后，長期口服華法林，準(zhǔn)備行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)

16、置換術(shù)。問題：華法林何時(shí)停用？是否需要橋接抗凝？問題：華法林何時(shí)停用？是否需要橋接抗凝？LOGO擔(dān)心橋接抗凝術(shù)中、術(shù)后擔(dān)心橋接抗凝術(shù)中、術(shù)后出血出血LOGO方案：方案：術(shù)前術(shù)前5天停用天停用VKA，以治療劑量的，以治療劑量的LMWH 過渡抗凝；過渡抗凝；術(shù)前術(shù)前24小時(shí)最后一次使用小時(shí)最后一次使用LMWH；術(shù)后術(shù)后48-72小時(shí)小時(shí) 恢復(fù)恢復(fù)LMWH 。LOGOACCP 9th：TE高?；颊咝写笫中g(shù)的圍手術(shù)期抗凝高?；颊咝写笫中g(shù)的圍手術(shù)期抗凝 術(shù)前需要暫時(shí)停用術(shù)前需要暫時(shí)停用VKA的外科病人，建議的外科病人，建議術(shù)前術(shù)前5天天停用。停用。（1C） VKA中斷期間的抗凝橋接中斷期間的抗凝橋接 機(jī)

17、械瓣膜、房顫患者或機(jī)械瓣膜、房顫患者或VTE患者有患者有高危高危血栓栓塞（血栓栓塞（TE）風(fēng)險(xiǎn)，推薦風(fēng)險(xiǎn)，推薦橋接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝橋接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（。（2C） LOGO 圍手術(shù)期橋接圍手術(shù)期橋接 LMWH的停用時(shí)機(jī)的停用時(shí)機(jī) 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH 橋接抗凝的患者，推薦橋接抗凝的患者，推薦術(shù)前術(shù)前24小時(shí)小時(shí)最最后一次使用后一次使用LMWH，而非術(shù)前，而非術(shù)前12小時(shí)。（小時(shí)。（2C） 術(shù)后橋接術(shù)后橋接LMWH 的恢復(fù)時(shí)機(jī)的恢復(fù)時(shí)機(jī) 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH橋接抗凝的患者，行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，橋接抗凝的患者，行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦推薦術(shù)后術(shù)后48-

18、72小時(shí)小時(shí) 恢復(fù)恢復(fù)LMWH ，而非術(shù)后，而非術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)。（小時(shí)恢復(fù)。（2C）ACCP 9th：圍手術(shù)期如何橋接抗凝？：圍手術(shù)期如何橋接抗凝？LOGO病例病例369歲男性，慢性房顫、高血壓，歲男性，慢性房顫、高血壓， CHADS2 Vasc評分評分 = 2，長期口服華法林，準(zhǔn)備行胃癌根治術(shù)。長期口服華法林，準(zhǔn)備行胃癌根治術(shù)。問題：華法林何時(shí)停？問題：華法林何時(shí)停？ 是否需要橋接抗凝？是否需要橋接抗凝？LOGO方案：方案：術(shù)前術(shù)前5天停用天停用VKA；無需橋接抗凝無需橋接抗凝 ；術(shù)后術(shù)后12-24小時(shí)恢復(fù)使用小時(shí)恢復(fù)使用VKA 。注：注：VKA停止后，停止后，INR恢復(fù)到正常一般需恢復(fù)到

19、正常一般需5天，所以無需天，所以無需LMWH橋接；如果病人原先橋接；如果病人原先是以是以LMWH預(yù)防預(yù)防VTE，那么術(shù)前，那么術(shù)前24小時(shí)停用小時(shí)停用LMWH。LOGO 機(jī)械心臟瓣膜、房顫或機(jī)械心臟瓣膜、房顫或VTE患者，如果發(fā)生血栓栓塞（患者，如果發(fā)生血栓栓塞（TE）的風(fēng)險(xiǎn)低，推薦的風(fēng)險(xiǎn)低，推薦不橋接抗凝不橋接抗凝治療。（治療。（2C） 術(shù)后術(shù)后VKA恢復(fù)時(shí)機(jī)：當(dāng)凝血機(jī)制正常，推薦術(shù)后恢復(fù)時(shí)機(jī)：當(dāng)凝血機(jī)制正常，推薦術(shù)后12-24小小時(shí)恢復(fù)使用時(shí)恢復(fù)使用VKA（即術(shù)日當(dāng)晚或次日早晨）。（即術(shù)日當(dāng)晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人術(shù)后安置胃腸減壓管，不能服用注：如果病人術(shù)后安置胃腸減壓管，不能

20、服用VKA，可于術(shù)后，可于術(shù)后2-3天啟用天啟用LMWH抗凝抗凝。 ACCP 9th：TE低危低?；颊咝写笫中g(shù)是否需要橋接抗凝？患者行大手術(shù)是否需要橋接抗凝？LOGO病例病例464歲男性，歲男性，5個(gè)月前因非個(gè)月前因非ST段抬高型心肌梗死行段抬高型心肌梗死行冠脈藥物涂冠脈藥物涂層支架層支架植入術(shù)，植入術(shù)， 準(zhǔn)備行腮腺腺癌根治術(shù)。準(zhǔn)備行腮腺腺癌根治術(shù)。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg qd其他危險(xiǎn)因素：其他危險(xiǎn)因素：12年前行冠脈旁路術(shù)，高血壓，年前行冠脈旁路術(shù)，高血壓，2型糖尿病型糖尿病LOGO擔(dān)心冠脈支架內(nèi)血栓形成擔(dān)心冠脈支架內(nèi)血栓形成.問題：是否需要停用問題：是否需要停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？ 需不需要橋接抗凝？需不需要橋接抗凝？LOGO方案：方案：圍手術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。圍手術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。LOGO 放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術(shù)，推放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術(shù)，推薦薦裸支架裸支架植入植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂層支架植入6個(gè)月后再行選擇性外科個(gè)月后再行選擇性外科手術(shù)。（手術(shù)。（1C） 裸支架植入裸支