單肺通氣技術(shù)

1、楊磊楊磊l定義定義: 使病人兩側(cè)側(cè)肺部隔離使病人兩側(cè)側(cè)肺部隔離,并能實并能實施一側(cè)肺部的通氣施一側(cè)肺部的通氣1.WHY?-為什么單肺通氣為什么單肺通氣?2.WHAT?-什么裝置實現(xiàn)什么裝置實現(xiàn)?3.HOW?-怎樣做好單肺通氣怎樣做好單肺通氣?l目的：目的：防止患側(cè)與健側(cè)相通防止患側(cè)與健側(cè)相通 保證術(shù)中健側(cè)通氣保證術(shù)中健側(cè)通氣 擴(kuò)大手術(shù)視野擴(kuò)大手術(shù)視野 l1、雙肺隔離作用（絕對適應(yīng)證）、雙肺隔離作用（絕對適應(yīng)證） 防止一側(cè)肺的分泌物、感染源、血液或腫物進(jìn)入另一側(cè)防止一側(cè)肺的分泌物、感染源、血液或腫物進(jìn)入另一側(cè) l2、雙肺獨立通氣（絕對適應(yīng)證）、雙肺獨立通氣（絕對適應(yīng)證） 肺通氣分布不正常的患者肺

2、通氣分布不正常的患者(支氣管胸膜瘺，支氣管破裂，單支氣管胸膜瘺，支氣管破裂，單側(cè)肺大泡或雙肺順應(yīng)性不同等側(cè)肺大泡或雙肺順應(yīng)性不同等)，單肺通氣以控制通氣分布，單肺通氣以控制通氣分布 l3、支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 l4、使術(shù)側(cè)肺萎陷、使術(shù)側(cè)肺萎陷 便于操作便于操作l大氣道阻塞大氣道阻塞 l困難插管困難插管 l頸椎不穩(wěn)定或限制活動頸椎不穩(wěn)定或限制活動l危重病人危重病人 適適 應(yīng)應(yīng) 證證 禁禁 忌忌 證證主動脈弓和降主動脈手術(shù)主動脈弓和降主動脈手術(shù) 支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺 大氣道阻塞大氣道阻塞 肺膿腫肺膿腫 困難插管困難插管 支氣管內(nèi)出血支氣管內(nèi)出血 低年資麻

3、醉醫(yī)生低年資麻醉醫(yī)生 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 頸椎不穩(wěn)定或限制活動頸椎不穩(wěn)定或限制活動 支氣管斷裂支氣管斷裂 兒童兒童 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 飽胃患者飽胃患者 肺大泡肺大泡 未引流的膿胸未引流的膿胸 肺葉切除術(shù)（上葉）肺葉切除術(shù)（上葉） 全肺切除術(shù)全肺切除術(shù) 心包和左房手術(shù)心包和左房手術(shù) 肺葉切除術(shù)（中下肺葉）肺葉切除術(shù)（中下肺葉） 胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù) 食管手術(shù)食管手術(shù)脊柱手術(shù)脊柱手術(shù)l雙腔管通氣法雙腔管通氣法l支氣管堵塞通氣法支氣管堵塞通氣法l單腔支氣管通氣法單腔支氣管通氣法雙腔管通氣法雙腔管通氣法-雙腔管雙腔管1.White管與管與Carlens管（易損傷）管（易損傷）2.Robe

4、rtshaw管管(首選首選)優(yōu)點優(yōu)點:任一側(cè)各自任一側(cè)各自通氣吸引通氣吸引缺點缺點:管徑受限管徑受限,操作及定位復(fù)雜操作及定位復(fù)雜,術(shù)后可能換管術(shù)后可能換管支氣管填塞管支氣管填塞管 空心管空心管(HFV、吸引、吸引)，可，可以和多種單腔氣管導(dǎo)管配合以和多種單腔氣管導(dǎo)管配合使用，缺點：易移位使用，缺點：易移位 填塞氣囊（黃色）注氣端（與氣囊相通）注射端（通向?qū)Ч苓h(yuǎn)端開口）填塞氣囊充填塞氣囊充氣管氣管填塞管近端填塞管近端(末端末端)主氣囊充氣主氣囊充氣管管主 氣主 氣囊囊填 塞 管填 塞 管氣囊氣囊填塞管遠(yuǎn)填塞管遠(yuǎn)端端Univent管遠(yuǎn)端管遠(yuǎn)端主腔主腔Univent支氣管填塞導(dǎo)管支氣管填塞導(dǎo)管優(yōu)點

5、優(yōu)點:簡單簡單,無需更換無需更換 ，定位好，定位好l單腔支氣管導(dǎo)管單腔支氣管導(dǎo)管 缺點：應(yīng)用十分有限，右側(cè)管問題更多缺點：應(yīng)用十分有限，右側(cè)管問題更多 單腔支氣管導(dǎo)管單腔支氣管導(dǎo)管 單腔氣管導(dǎo)管單腔氣管導(dǎo)管 有左、右管之分有左、右管之分 無無 雙氣囊雙氣囊 單氣囊單氣囊 導(dǎo)管有兩個弧度導(dǎo)管有兩個弧度 無無 咽喉部弧度咽喉部弧度 左或右主支氣管弧度左或右主支氣管弧度 右管有上葉通氣小孔右管有上葉通氣小孔 無無 導(dǎo)管大小以導(dǎo)管大小以ID(mm)ID(mm)表示表示 同同 左左 l成功的單肺通氣應(yīng)該達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：成功的單肺通氣應(yīng)該達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：l1）雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管阻斷導(dǎo)管的位）雙腔氣管導(dǎo)管或支

6、氣管阻斷導(dǎo)管的位置理想；置理想；l2)能達(dá)到有效分隔雙側(cè)肺的目的；能達(dá)到有效分隔雙側(cè)肺的目的；l3)能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾夏鼙ＷC適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?l導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇l導(dǎo)管的置入導(dǎo)管的置入l導(dǎo)管的定位導(dǎo)管的定位l術(shù)中并發(fā)癥的管理術(shù)中并發(fā)癥的管理l種類種類 Robertshaw或或Univentl大小大小 通過聲門最大的管徑通過聲門最大的管徑l方向方向 一般來說，根據(jù)健側(cè)肺選擇支氣管導(dǎo)管能使單肺麻醉更安全一般來說，根據(jù)健側(cè)肺選擇支氣管導(dǎo)管能使單肺麻醉更安全 若無禁忌，選左側(cè)若無禁忌，選左側(cè)Robertshaw l傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法lRobertshaw管管lUnivent和單腔支氣管導(dǎo)管和單腔支

7、氣管導(dǎo)管l左右、深淺左右、深淺聽診法（左側(cè)為例）聽診法（左側(cè)為例）l纖支鏡定位纖支鏡定位（例行內(nèi)鏡檢查例行內(nèi)鏡檢查） 使用纖支鏡的時機(jī)使用纖支鏡的時機(jī)除左上肺葉切除或左支氣管病變外一律采用左雙腔除左上肺葉切除或左支氣管病變外一律采用左雙腔支氣管導(dǎo)管插管。支氣管導(dǎo)管插管。用臨床方法確定導(dǎo)管位置。用臨床方法確定導(dǎo)管位置。臨床方法定位失敗，則采用纖支鏡定位。臨床方法定位失敗，則采用纖支鏡定位。所有右雙腔支氣管插管，都需要纖支鏡定位。所有右雙腔支氣管插管，都需要纖支鏡定位。 左雙腔支氣管導(dǎo)管插管l吸痰管通暢實驗吸痰管通暢實驗 l氣道阻力和氣道壓改度氣道阻力和氣道壓改度l肺順應(yīng)性監(jiān)測法肺順應(yīng)性監(jiān)測法l氣

8、泡溢出法氣泡溢出法 l據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程判斷：相關(guān)系數(shù)不高據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程判斷：相關(guān)系數(shù)不高 男性左男性左cm=0.15x身高身高(cm)+487 男性右男性右cm=0.20 x身高身高(cm)-261 女左女左cm =0.13x身高身高(cm)+793， 女右女右cm =0.18x身高身高(cm)-012 lPETco2監(jiān)測法監(jiān)測法 l病理生理改變病理生理改變l并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理l清醒狀態(tài)清醒狀態(tài) 下側(cè)膈肌活動大，血流因重力下側(cè)占優(yōu)下側(cè)膈肌活動大，血流因重力下側(cè)占優(yōu) V/Q平衡平衡l麻醉狀態(tài)麻醉狀態(tài) 下肺順應(yīng)性低、通氣差，血流仍是下側(cè)占優(yōu)下肺順應(yīng)性低、通氣差，

9、血流仍是下側(cè)占優(yōu) V/Q失衡失衡清醒時清醒時l縱隔擺動縱隔擺動l氣流向低壓區(qū)運動導(dǎo)致的無效通氣氣流向低壓區(qū)運動導(dǎo)致的無效通氣l必須采用控制性正壓通氣必須采用控制性正壓通氣l缺陷：缺陷：上側(cè)順應(yīng)性大上側(cè)順應(yīng)性大 上側(cè)胸壁限制消失上側(cè)胸壁限制消失 上肺氣道阻力低上肺氣道阻力低通氣好的灌注不夠灌注好的通氣不足l表現(xiàn)：表現(xiàn)：DAaO2增大，導(dǎo)致低氧血癥增大，導(dǎo)致低氧血癥l原因：原因：肺內(nèi)分流增加（醫(yī)源性）肺內(nèi)分流增加（醫(yī)源性） HPV受抑制受抑制l低氧血癥低氧血癥（二氧化碳一般不高）（二氧化碳一般不高）l插管損傷及導(dǎo)管相關(guān)損傷插管損傷及導(dǎo)管相關(guān)損傷l術(shù)后肺不張術(shù)后肺不張低氧血癥的危險因低氧血癥的危險因

10、素：素：l吸煙吸煙l年齡大于年齡大于60歲歲l冠心病冠心病l肥胖肥胖l未建立有效代償未建立有效代償l優(yōu)先考慮單肺期間肺的氣體血流分布優(yōu)先考慮單肺期間肺的氣體血流分布 通氣側(cè)氧交換不足；非通氣側(cè)分流通氣側(cè)氧交換不足；非通氣側(cè)分流l合適的吸氧濃度、通氣量、通氣模式合適的吸氧濃度、通氣量、通氣模式 l常規(guī)設(shè)置：常規(guī)設(shè)置：l潮氣量潮氣量l呼吸頻率呼吸頻率l吸入氧濃度吸入氧濃度1.PEEP等呼吸模式等呼吸模式l早發(fā)現(xiàn)，早處理早發(fā)現(xiàn)，早處理 血氣分析、血氣分析、SpO2和呼氣末二氧化碳濃度和呼氣末二氧化碳濃度l處理處理： 對非通氣側(cè)對非通氣側(cè)HFV、CPAP（5cmH2O） 對非通氣側(cè)對非通氣側(cè)IPPV

11、對通氣側(cè)對通氣側(cè)PEEP 處理策略處理策略 具體方法具體方法 檢查監(jiān)測指標(biāo)檢查監(jiān)測指標(biāo) 提高吸氧濃度至提高吸氧濃度至100 %100 % 呼氣末二氧化碳分壓波形呼氣末二氧化碳分壓波形 呼氣潮氣量或分鐘通氣量呼氣潮氣量或分鐘通氣量 檢查麻醉機(jī)及其回路檢查麻醉機(jī)及其回路 呼吸回路是否密封呼吸回路是否密封 雙腔管連接口導(dǎo)管是否脫漏或漏氣雙腔管連接口導(dǎo)管是否脫漏或漏氣 檢查肺膨脹情況檢查肺膨脹情況 聽診非手術(shù)側(cè)肺呼吸音及吸痰聽診非手術(shù)側(cè)肺呼吸音及吸痰 檢查導(dǎo)管位置檢查導(dǎo)管位置 纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置 評價心輸出量評價心輸出量 保持或恢復(fù)循環(huán)血容量保持或恢復(fù)循環(huán)血容量 考慮使用強(qiáng)心藥物考慮使用強(qiáng)心藥物 考慮經(jīng)食管超聲波檢查考慮經(jīng)食管超聲波檢查 考慮肺分流的情況考慮肺分流的情況 對手術(shù)側(cè)肺吹入氧氣對手術(shù)側(cè)肺吹入氧氣 對手術(shù)側(cè)肺使用對手術(shù)側(cè)肺使用PEEPPEEP 對非手術(shù)側(cè)肺使用對非手術(shù)側(cè)肺使用CPAPCPAP 間歇雙肺通氣間歇雙肺通氣 肺動脈結(jié)扎術(shù)肺動脈結(jié)扎術(shù) l盡可能雙肺通氣盡可能雙肺通氣l