2018缺血性卒中指南解讀

1、急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%-70.8%。自中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014（以下簡(jiǎn)稱“2014年指南”）發(fā)布之后，國(guó)內(nèi)外指南也隨之進(jìn)行了更新或編寫，如2015年中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及2015年美國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)治療指南更新。今年，腦卒中指南更是有重大進(jìn)展，3月份美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南?；诖吮尘?，我國(guó)專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對(duì)2014年指南進(jìn)行了更新，中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018（以下簡(jiǎn)稱“2018年指南”）重磅出爐。醫(yī)脈通小編對(duì)兩版指南進(jìn)行了對(duì)比，讓大家?guī)?/p>

2、分鐘快速了解新版指南。急性期時(shí)間劃分2014年指南指出，急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。2018年指南對(duì)輕型和重型腦卒中進(jìn)一步劃分，指輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。腦卒中急診救治體系2014年指南未給出相關(guān)推薦，2018年指南新增推薦意見(jiàn)如下：（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開(kāi)展腦卒中適宜診治技術(shù)能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急診室處理2014年指南推薦：按指南中的診斷

3、步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估弁作出治療決定（I級(jí)推薦）。而2018年新版指南推薦按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，弁添加B級(jí)證據(jù)。評(píng)估和診斷2014年指南的推薦意見(jiàn)只有推薦級(jí)別，2018年指南增加證據(jù)等級(jí)C級(jí)。重要修改內(nèi)容包括：在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。一般處理血壓控制新版指南與2014年指南基本相同；但增加了新的推薦內(nèi)容：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓18歲；NIHSS評(píng)

4、分6分；ASPECTS評(píng)分6分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在616h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在1624h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。表1不同時(shí)間窗動(dòng)脈取栓治療的適應(yīng)證點(diǎn)擊查看原圖抗血小板治療2014年指南推薦：不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)），急性期后可改為預(yù)防劑量（50325mg/d）。201

5、8年指南將急性期后的預(yù)防劑量范圍從50325mg/d修改為50300mg/d。重要修改或新增內(nèi)容：（1）如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分w3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯叱格雷）弁維持21d,有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓

6、治療等）（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？鼓委?018年指南重要修改內(nèi)容：對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。他汀藥物治療2018年指南新增推薦意見(jiàn)：一|（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（

7、II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高2014年指南推薦：臥床，床頭可抬高至20-45o新版指南建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30。新增推薦意見(jiàn)：（1）因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性弁發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級(jí)推薦，A級(jí)推薦）。（2）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的

8、有效性和安全性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。深靜脈血栓形成和肺栓塞新增推薦意見(jiàn)：抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。壓瘡新版指南增加了壓瘡相關(guān)推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，保持營(yíng)養(yǎng)充足。（2）易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動(dòng)能力（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。營(yíng)養(yǎng)支持2018年指南將吞咽困難相關(guān)推薦意見(jiàn)納入至營(yíng)養(yǎng)支持中。并新增推薦內(nèi)容：發(fā)病后注意營(yíng)養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者，應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。卒中后情感障礙2018年指南新增卒中后情感障礙相關(guān)推薦意見(jiàn)：（1）應(yīng)評(píng)估患者心理狀態(tài)，注意卒中后焦慮與抑郁癥狀，必要時(shí)請(qǐng)心理?？漆t(yī)師協(xié)助診治。（2）對(duì)有卒中后焦慮、抑郁癥狀的患者應(yīng)該行相應(yīng)干預(yù)治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。此外，新版指南還增加了早期康復(fù)及醫(yī)患溝通等相關(guān)推薦意見(jiàn)，這里不再一一贅述。通過(guò)本文，希望大家能對(duì)新版指南有一個(gè)更好的認(rèn)識(shí)。參考文獻(xiàn)：1中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急