三類醫(yī)療器械零售經(jīng)營企業(yè)申報(bào)資料模板-(12431)

1、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申報(bào)資料徐州XXXX眼鏡2021年05月''''目錄1、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可申請表2、營業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件3、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證實(shí)、學(xué)歷或者職稱證實(shí)復(fù)印件4、質(zhì)量治理人員、體外診斷試劑驗(yàn)收和售后效勞人員、植入和介入類醫(yī)療器械經(jīng)營人員身份證實(shí)、學(xué)歷或者職稱證實(shí)復(fù)印件5、擬經(jīng)營角膜接觸鏡不含角膜塑形接觸鏡的醫(yī)療器械零售企業(yè),提供專業(yè)技術(shù)人員的身份證實(shí)、學(xué)歷或者職稱證書復(fù)印件和相關(guān)職業(yè)資格證實(shí)復(fù)印件6、組織機(jī)構(gòu)與部門設(shè)置說明含公司人員名單7、經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明8、經(jīng)營場所、庫房地址的地理位置圖、平面圖、房屋產(chǎn)權(quán)證實(shí)文件或者租賃

2、協(xié)議附房屋產(chǎn)權(quán)證實(shí)文件復(fù)印件9、經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備目錄10、經(jīng)營質(zhì)量治理制度、工作程序各環(huán)節(jié)相關(guān)記錄表格等文件目錄按照?醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)?第八條要求建立11、經(jīng)辦人授權(quán)證實(shí)醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請書企業(yè)名稱：徐州xxxxW限公司申請人：朱XX聯(lián)系：13XXXX8373填報(bào)日期：年月日填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改.2、其它申報(bào)資料,應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙.3、提交材料中凡復(fù)印件須注明“與原件一致字樣,并經(jīng)法定代表人或委托代理人簽字認(rèn)可,注明日期.醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所與營業(yè)執(zhí)照住所填寫一致營業(yè)期限經(jīng)營場所注冊資本力兀經(jīng)營方式口比發(fā)q零售

3、匚批零兼營經(jīng)營模式0銷售醫(yī)療器械匚加其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送效勞庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系經(jīng)營范圍零售：6822角膜接觸鏡軟性及護(hù)理用液*人員情況姓名身份證號職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)貝人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)人質(zhì)量治理人員人售后效勞人員人專業(yè)技術(shù)人員人經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積/庫房面積花經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等庫房條件包括環(huán)境限制、設(shè)施設(shè)備等本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效,并承當(dāng)一切法律責(zé)任.同時(shí),保證根據(jù)法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng).法定代表人或委托代理人簽字企業(yè)蓋章年月日填表說明：1.本表根據(jù)實(shí)際內(nèi)容

4、填寫,不涉及的可缺項(xiàng).其中,企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等根據(jù)營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫.2 .本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督治理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的治理類別、分類編碼及名稱填寫.3 .本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營.組織機(jī)構(gòu)與部門設(shè)置說明部門設(shè)置說明：一、法定代表人總經(jīng)理責(zé)任1、2、3、二、質(zhì)量治理部責(zé)任:1、2、3、一驗(yàn)收員責(zé)任:1、2、3、二養(yǎng)護(hù)員責(zé)任:123三、采購部責(zé)任:123一采購員責(zé)任:123四、銷售部責(zé)任:1、2、3、一銷售員責(zé)任:1、2、公司人員名單姓名性別畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)歷職稱部門職務(wù)身份證號XXX男XXXf經(jīng)濟(jì)管理治

5、理法定代表人、總經(jīng)理320*XXX男XXXf計(jì)算機(jī)科學(xué)與本科Mm已理部的人320*XXX男XXX學(xué)院信息工程與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)Mm已理部驗(yàn)收員320*XXX女XXX學(xué)院婦產(chǎn)本科Mm已理部養(yǎng)護(hù)員XXX男XXX學(xué)院醫(yī)學(xué)采購部采購員XXX女XXX學(xué)院醫(yī)學(xué)銷售部銷售員徐州xxxXt限公司經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明我公司主營產(chǎn)品,主要代理公司的品,因公司經(jīng)營開展需要,特申請醫(yī)療器械經(jīng)營范圍與經(jīng)營方式分別為：一、經(jīng)營范圍：6822角膜接觸鏡軟性及護(hù)理用液.二、經(jīng)營方式：零售.徐州XXXXt限公司經(jīng)營場所、庫房地址的地理位置圖可以通過網(wǎng)上地圖,搜索公司經(jīng)營場所、庫房地址,做出標(biāo)記后打印徐州XXXX平面圖倉儲(chǔ)面積1xx平方米質(zhì)檢室面積xx平方米平方米經(jīng)營面積xx平方米辦公面積xx平方米'''經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備目錄經(jīng)營卸積(m2)經(jīng)營場所設(shè)施、設(shè)備品名型號數(shù)量備注倉庫卸積(m2)庫房設(shè)施、設(shè)備品名型號數(shù)量備注'''經(jīng)營質(zhì)量治理制度、工作程序目錄序號文件編號文件名稱授權(quán)委托書茲委托同志代辦徐州XXXX的?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?申請相關(guān)手續(xù),代理權(quán)限