內(nèi)科完整病歷范文(完整)學(xué)習(xí)資料

1、內(nèi)科完整病歷范文完整內(nèi)科完整病歷范文入院記錄姓名工作單位職業(yè)性別住址吉首市鳳陽(yáng)路716號(hào)年齡入院日期婚否病史采取日期籍貫病史記錄日期民族漢病情陳述者主訴現(xiàn)病史患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛,此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛,但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙.1968年起,發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫,午后及黃昏下肢浮腫.未經(jīng)特殊治療.1980年起于快步行走0.5km后,感胸悶、心悸,休息片刻即能緩解.1986年后快步行走200m,即感心悸、氣急；同時(shí)易患感冒,偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血.1983年起,屢次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難,被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解,無(wú)粉紅色泡沫樣痰,仍堅(jiān)持工作.1988年以

2、后那么經(jīng)常夜間不能平臥,只能高枕或端坐,同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退,持續(xù)性下肢浮腫,尿少,活動(dòng)后感心悸、氣急,不能堅(jiān)持一般工作.1990年以后浮腫明顯加重,由小腿開展至腰部,尿量明顯減少,每日400500ml,服利尿劑效果亦差,腹脹上升重,腹部漸膨隆.無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感.休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急.于1970年在外院診斷為風(fēng)濕性心臟病,1976年發(fā)現(xiàn)有房顫,此后長(zhǎng)期服用地高辛,同時(shí)輔以利尿劑,近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物,病情仍時(shí)輕時(shí)重,并屢次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況.近2月來(lái)一直服地高辛,每日0.25mg.于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重,夜間不能平臥,陣發(fā)性心前區(qū)隱痛,輕度咳嗽,咯白色粘痰

3、,自覺無(wú)發(fā)熱,無(wú)咯血.今日入院治療.既往史：平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒.無(wú)肝炎及結(jié)核病史.未作預(yù)防接種已近30年.系統(tǒng)回憶：無(wú)眼痛、視力障礙,無(wú)耳流膿、耳痛、重聽,無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕,無(wú)牙痛史.呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?咯白色泡沫樣痰,每日3050ml,冬季加重,偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰,無(wú)胸痛、咯血史.循環(huán)系：除前述病史外,1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高,20.021.3/13.316.0kPa,間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常.消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史.泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史.血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史.神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、

4、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史.運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史.其余見現(xiàn)病史.外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù).無(wú)外傷史.中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú).個(gè)人史出生于原籍.1952年入伍,經(jīng)常在野外宿營(yíng),曾去過(guò)廣州、福建、東北等地,無(wú)血吸蟲疫水接觸史.1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作,已病休10年.吸煙40年,每日20支,近10年已少吸,戒煙2年.喜飲酒,每日100ml,近2年已少飲.30歲結(jié)婚,生育二女一男.妻健.家族史父母分別于1948、1951年病故,死因不明,四個(gè)姐姐及子女三人均健康,無(wú)類似病史.體格檢查一般情況T37.8C,P92次/min,R24/min,BP135/81,發(fā)育正常

5、,營(yíng)養(yǎng)中等.神志清楚,慢性病容,斜坡臥位,神志清楚,體檢合作.全身皮膚無(wú)明顯黃染,無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌.毛發(fā)分布正常.未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié).頭顱：無(wú)畸形,無(wú)壓痛,無(wú)外傷及疤痕.頭發(fā)略顯灰花、有光澤,無(wú)禿發(fā).眼部：眉毛無(wú)脫落,睫毛無(wú)倒生.雙眼瞼無(wú)浮腫,眼球輕度突出,運(yùn)動(dòng)自如.結(jié)膜輕度充血,無(wú)水腫.鞏膜輕度黃染,角膜透明.兩側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反響良好.耳部：耳部無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢膿,乳突無(wú)壓痛,無(wú)耳垂紋,聽力粗測(cè)正常.鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng),通氣暢,鼻孔未見血痂,鼻中隔無(wú)偏曲,嗅覺無(wú)異常,鼻竇無(wú)壓痛.口腔：口唇輕度發(fā)絹、無(wú)皰疹,7I6中胡.齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿.舌質(zhì)紅,苔黃膩.伸舌居中

6、,舌肌無(wú)震顫.口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽后壁輕度充血,有少數(shù)淋巴濾泡增生.扁桃體不腫大,無(wú)膿性分泌物.軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,懸雍垂居中.柔軟,對(duì)稱,頸靜脈怒張,未見動(dòng)脈異常搏動(dòng).氣管居中,甲狀腺不腫大,無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛,未聞及血管雜音.胸廓無(wú)畸形,兩側(cè)對(duì)稱,運(yùn)動(dòng)正常,肋弓角約90o,胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛.雙側(cè)乳頭對(duì)稱.肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,呼吸動(dòng)度增強(qiáng).觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等,語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感.叩診：呈清音,肺下界位于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動(dòng)度4cmo聽診：呼吸音粗糙,未聞及異常呼吸音,雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音,未聞胸膜摩擦音.心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間,搏動(dòng)范圍彌散.心前區(qū)無(wú)隆起

7、.觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處,與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng),心尖部并可觸及舒張期震顫.無(wú)心包摩擦感.叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,以向左下擴(kuò)大為主,大小如右表.鎖骨中線距離中線9cm.右(cm)肋間左(cm)2 n63 田74 IV125 V13聽診：心率120土/min,心律絕對(duì)不齊,心音強(qiáng)弱不等,心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙IV級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期IV級(jí)隆隆樣雜音.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及田級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo),舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo).肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音,不傳導(dǎo),吸氣時(shí)不增強(qiáng).P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂.無(wú)心包摩擦音.腹部

8、視診：腹膨隆,兩側(cè)對(duì)稱,腹壁靜脈顯露,腹式呼吸消失.未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng).左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕.觸診：腹柔軟,腹壁輕度水月中,無(wú)壓痛、反跳痛,未觸及包塊.肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬、邊鈍,外表光滑,有輕度壓痛.脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍,膽囊、腎未觸及.肝頸回流征陽(yáng)性,腹圍83cm.叩診：上腹呈鼓音,肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū)有輕度叩擊痛.腹部有移動(dòng)性濁音.聽診：腸鳴音存在,不亢進(jìn),未聞氣過(guò)水聲及血管雜音.外陰及肛門尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物.睪丸及附睪正常,無(wú)壓痛.陰囊有水月中,但無(wú)充血、餓裂.肛門無(wú)肛裂及外痔.脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲,各椎體無(wú)壓

9、痛.肋脊角無(wú)叩擊痛.腰箭部有凹陷性浮月中.四肢無(wú)畸形,下肢凹陷性浮月中,無(wú)靜脈曲張及潰瘍,無(wú)杵狀指、趾.關(guān)節(jié)無(wú)紅月中,運(yùn)動(dòng)自如.有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng).槎動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在.神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常,運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙.肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常.巴彬斯奇征陰性,克尼格征陰性.檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4X1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%.X線：胸透示心影普遍增大,肺內(nèi)有明顯淤血征象,肺動(dòng)脈圓錐突出,右膈肌光整,肋膈角銳利,左膈肌被心影遮蓋.心電圖：快速心房顫抖,右室肥厚,ST-T改變,局部與洋地黃作用有關(guān).小結(jié)

10、患者男性,60歲,起病緩慢,病情進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng),起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史.22年來(lái),主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮月中等病癥.并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫樣,每日3050ml左右.體檢發(fā)現(xiàn)T37.8C,心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾月中大、腹水、浮月中、黃疸.白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L,中性81%,胸透見心影普遍增大,以向左下增大為主,伴有肺內(nèi)淤血征象.心電圖提示快速心房顫抖,右室肥厚.入院診斷(20011-3-12)初步診斷:1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充

11、血性心力衰竭心功能IV級(jí)2 .心源性肝硬化3 .慢性4 .幽病7I6病程記錄20011-6-11病人于上午10時(shí)入院.入院后胸悶、氣急、不能平臥,尿少,全身浮月中,心律不齊,心率120次/min,經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫,給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花花內(nèi)0.4mg及吠喃苯胺酸(速尿)20mg靜注,1小時(shí)后排尿200ml,心率100土/min,自覺病癥稍有改善.根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢,病情進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng).起病前有反復(fù)發(fā)急、浮月中等病癥.體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,心尖區(qū)伴有舒張期震顫,故擬診風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全,充血性心力衰竭

12、.病人肝脾月中大、腹水、黃疸的原因,根據(jù)心臟病25年,全心衰10年,反復(fù)發(fā)生浮月中,而無(wú)肝炎、血吸蟲病等病史,故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化.病人心衰病癥加重,通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量缺乏或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān).此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在.同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外,無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象,故考慮為洋地黃用量不足.診療方案1 .查血沉、抗O及C反響蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白.2 .超聲心動(dòng)圖

13、、胸部正側(cè)位吞鋼X線攝片,肝、脾超聲檢查.3 .治療原那么強(qiáng)心,利尿,抗感染；慎用洋地黃,慎防過(guò)量.護(hù)理應(yīng)注意臥床休息,低鹽飲食,觀察心率、心律及尿量.馬英/向冬20011-6-12今日上午牛主治醫(yī)師查房,認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化.此次心衰加重,可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān).關(guān)于治療方面,認(rèn)為應(yīng)臥床休息,充分供氧,限制鈉鹽,補(bǔ)充鉀鹽,增強(qiáng)抗感染,應(yīng)用青、鏈霉素.地高辛仍服用維持量0.25mg/d,但患者心衰時(shí)間長(zhǎng),心肌情況和肝功能均差,尤其在與利尿劑合用時(shí),應(yīng)密切注意觀察,警惕洋地黃過(guò)量.上述意見均已執(zhí)行.今日下午病人情況略有好

14、轉(zhuǎn),呼吸較平穩(wěn),心率7080次/min,浮腫減輕.(局部病程記錄從略)20011-6-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院,入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周,目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱,心悸、氣急改善,尚能平臥.體檢：兩肺內(nèi)幕濕羅音消失,心律仍不齊,心率72次/min,腰舐部及陰囊水腫消退,下肢輕度凹陷性浮腫,腹圍縮小至75cmo入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大,二尖瓣呈城墻樣改變,主動(dòng)脈瓣開放振幅減低.肝功能檢查總膽紅素23.9心mol/L(1.4mg),znTT14U,Y-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量.馬英/陳長(zhǎng)春20011-7-15出院記錄患者辛志剛,男性,63歲,因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫25年余,加重2月余,于200-6-11入院,2021-4-15病情改善出院,共住院34天.病人入院時(shí)心悸、氣急,不能平臥,尿少,全身浮腫明顯,同時(shí)伴有發(fā)熱,白細(xì)胞增高.入院后給青、鏈霉素治療2周,同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物,輔以支持治療,感染已限制,心衰根本糾正.目前病人無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咯痰,心悸、