卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)精修訂

1、卒中中央建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化治理部編碼-99968T-6889628-J68568-1689N卒中中央建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、 對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成CT等根本評(píng)估并開(kāi)始治療,有條件應(yīng)盡量縮短DNT.2、 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRIH/T2/DWI檢查.3、 準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者,血壓應(yīng)限制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg.4、 對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療應(yīng)增強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),血糖值可限制在7.810mmol/L原為7.7.血糖低于3.3mmol/L,可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射

2、治療.5、 對(duì)于缺血性卒中病癥發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的患者,推薦阿替普酶靜脈溶栓治療.6、 對(duì)于發(fā)病3h-4.5h內(nèi)能夠接受治療的患者,推薦靜脈rt-PA治療.7、 對(duì)于輕型非致殘性卒中、病癥迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作與此次卒中發(fā)生相關(guān)、顱外段頸部動(dòng)脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤VlOmm、少量腦內(nèi)微出血1-10個(gè)、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)、使用違禁藥物的患者,可在充分評(píng)估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療.8、 阿替普酶用法用量：rt-PA0.9mg,kg最大劑量90mg靜脈滴注,其中10%在最初用in內(nèi)靜脈推注

3、,剩下90%在lh內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完.用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者.9、 發(fā)病在我內(nèi),可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿邀醛靜脈溶栓,使用方法：尿激酶100-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者.10、患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療,應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始.11、發(fā)病6h內(nèi),符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí),強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS.1分;缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAMl段閉塞引起;年齡劫18歲;NIHSS評(píng)分三6分;ASPECTS評(píng)分力6分.12、有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療,當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)

4、準(zhǔn)時(shí),應(yīng)接受靜脈溶栓治療,同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療.13、靜脈溶栓禁忌的患者,建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案.14、機(jī)械取栓時(shí),可以在靜脈溶栓根底上對(duì)局部適宜患者進(jìn)行動(dòng)蜂拴；發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中,當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取檢時(shí),嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的.15、實(shí)施血管內(nèi)治療前,盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞.16、發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分29分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分27分時(shí),提示存在大血管閉塞.17、無(wú)腎功能不全病史的患者,疑心大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí),行CTA檢查無(wú)需等待肌酊檢測(cè)結(jié)果.18、對(duì)于不符合靜脈溶

5、栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡昱給予口服阿司匹林150300mg/'d.急性期后可改為預(yù)防劑量50300mg/d.19、不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯阿格雷等抗血小板治療.20、對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者NIHSS評(píng)分W3分,在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療氯毗格雷和阿司匹林并維持辿,有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但應(yīng)密切觀(guān)察出血風(fēng)險(xiǎn).21、急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類(lèi)藥物的患者,可繼續(xù)使用他汀治療.22、在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類(lèi)型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征,確定他汀治療的種類(lèi)及強(qiáng)度.23、建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床

6、的腦梗死患者采用拉頭位的方式,通常抬高床頭大于30°.24、對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重,尤其是意識(shí)水平降低的患者,可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù),手術(shù)治療可減低病死率,減少殘疾率,提升生活自理率.25、孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作限制后,不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物.26、抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率,且增加出血風(fēng)險(xiǎn),不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療皮下注射低分子肝素或普通肝素.27、發(fā)病后注意營(yíng)養(yǎng)支持,急性期伴吞咽困難者,應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持.28、為降低卒中復(fù)發(fā)率,應(yīng)盡早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防.29

7、、TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警事件,亟待更新觀(guān)念,增強(qiáng)重視.30、TIA新的定義：111于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床病癥持續(xù)不超過(guò)lh,在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù).31、建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型.32、TIA患者在發(fā)病后前.3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大,其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大,患者的處理應(yīng)越早越好.33、常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有：ABCD評(píng)分、加利福尼亞評(píng)分、ABCD2評(píng)分.34、ABCD評(píng)分TIA的臨床特征得分A年齡>60歲1B血壓mmHgSBP>140或DBP>901C臨床病癥單

8、側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不病癥持續(xù)時(shí)間>60min210-59min135、ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A年齡>60歲1B血壓mmHgSBP>140或DBP>901C臨床病癥單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不病癥持續(xù)時(shí)間>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：67分；中危：4、5分；低危：03分36、以下TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院：初發(fā)TIA患者;進(jìn)展型TIA患者;病癥持續(xù)時(shí)間lh；病癥性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%；的心臟來(lái)源的栓子如心房顫抖；己知的高凝狀態(tài);加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者.37、心源性栓塞性TIA：持續(xù)

9、性或陣發(fā)性瓣膜性或非瓣膜性心房顫抖的TIA患者,建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療感染性心內(nèi)膜炎患者除外,其口標(biāo)INR值為2.5范圍為2.0-3.0o對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者,推薦其使用阿司匹林患5-150mg/d,如果阿司匹林不能耐受者,應(yīng)用氯毗格雷75mg/do38、非心源性栓塞性TIA：不推薦使用口服抗凝藥物,應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療.常用的藥物為阿司匹林75-150mg/d,而有資料說(shuō)明氯毗格雷75mg可能較阿司匹林更有效.39、疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查,腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法.40、當(dāng)急性腦出血患者收縮壓2201砒8時(shí)-,可使用靜脈降壓藥物降低血壓；但患者收

10、縮壓180mmHgB寸,可使用靜脈降壓藥物限制血壓,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度,160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù).41、腦出血患者的血糖水平：血糖值可限制在7.7-10.Ommol/L的范圍內(nèi),應(yīng)增強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療;血糖低于3.3mmol/L時(shí),可給予10M20%葡萄糖口服或注射治療.目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平.42、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí),應(yīng)立即停藥.43、對(duì)口服抗凝藥物華法林相關(guān)腦出血,靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和PCC各有優(yōu)勢(shì),可根據(jù)條件選用.對(duì)新型口服抗凝藥物達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班相關(guān)腦出血,目前缺

11、乏快速有效拮抗藥物.44、對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血,推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療.45、對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血,可選擇輸注凝血因子和血小板治療.目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血.46、對(duì)于腦出血顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征.47、對(duì)于需要脫水降顱壓時(shí),應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注,也可以用映塞米、甘油果糖和或白蛋S.O48、腦出血1有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療;疑擬為癲癇發(fā)作者,應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)遮.如監(jiān)測(cè)到癇樣放電,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物.腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療.50、對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危腦出血患者

12、排除凝血功能障礙所致的腦出血患者,證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn).51、外科手術(shù)以其快速去除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法；有1、開(kāi)顱血腫去除術(shù)2、微創(chuàng)手術(shù)3、去骨瓣減壓術(shù).52、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn),都應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫.不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫去除.53、對(duì)于腦葉出血超過(guò)301nl且距皮質(zhì)外表1cm范圍內(nèi)的患者,可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)去除幕上血腫.或微創(chuàng)手術(shù)去除血腫.54、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、血腫體積2040ml、GCS>9分的幕上高血壓腦

13、出血患者,在有條件的醫(yī)院,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可以應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流去除血腫.55、40nli以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者,可考慮微創(chuàng)手術(shù)去除血腫.56、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查CTA/MRA/DSA排除血管病變,規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn).57、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的腦血管疾病,占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的85%左右.58、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見(jiàn)的病癥,往往被患者描述為此生最為劇烈的,呈炸裂樣并馬上到達(dá)最重程度的頭痛;可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙如顱神經(jīng)麻痹病癥.59、SAH早期的CT表現(xiàn)出血3天內(nèi)主要包括三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周?chē)刖W(wǎng)膜下腔彌散,是aSAH的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤出血,表現(xiàn)為中腦周?chē)?、基底池下部積血而幾乎不向周?chē)X池和外側(cè)裂擴(kuò)散;第三種形式為