危重患者護理常規(guī)

1、危重患者護理常規(guī)一、危重病人根底護理常規(guī)二、昏迷患者護理常規(guī)三、休克患者護理常規(guī)四、氣管切開患者護理常規(guī)五、氣管插管患者護理常規(guī)六、使用呼吸機患者護理常規(guī)七、深靜脈置管患者護理常規(guī)八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)九、上消化道大出血護理常規(guī)十、呼吸衰竭護理常規(guī)十一、心力衰竭護理常規(guī)十二、急性腎衰竭護理常規(guī)一、危重病人根底護理常規(guī)1 .熱情接待病人,將病人安置于搶救室或重癥病房,保持室內空氣新鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院科宣教.2 .及時評估：包括根本情況、主要病癥、皮膚情況,陽性輔助檢查,各種管道,藥物治療情況等.3 .急救護理舉措：快速建立靜脈通道,視病情及藥物性質調整滴速,吸氧視病

2、情調整用氧流量,心電監(jiān)護,留置導尿,保暖,做好各種標本采集,協(xié)助相應檢查,必要時行積極術前準備等.4 .臥位與平安根據(jù)病情采取適宜體位.保持呼吸道通暢,對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物,予以氧氣吸入.牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器,預防舌咬傷、舌后綴.高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄,必要時給予約束帶,預防墜床,保證病人平安.備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內各種搶救設置備用狀態(tài).5 .嚴密觀察病情,專人護理,對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2CVR末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察,配合醫(yī)生積極進行搶救,做好護理記錄.6 .遵醫(yī)囑給藥,實行口頭醫(yī)

3、囑時,需復述無誤方可使用.7 .保持各種管道通暢,妥善固定,平安放置,預防脫落、扭曲、堵塞,嚴格無菌技術,預防逆行感染.8 .保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿,必要時導尿、便秘者視病情予以灌腸.9 .視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求,禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng).10 .根底護理做好三短九潔、五到床頭三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭.晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護.保持肢體功能,增強肢體被動活動或協(xié)助主動活動.做好呼吸

4、咳嗽練習,每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸,以助分泌物排出.增強皮膚護理,預防壓瘡.11 .心理護理：及時巡視、關心病人,據(jù)情作好與家屬溝通,建立良好護患關系,以取得病人信任、家屬的配合和理解.二、昏迷患者護理常規(guī)觀察要點1 .嚴密觀察生命體征T、P、RB、瞳孔大小、對光反響.2 .評估GLS意識障礙指數(shù)及反響程度,了解昏迷程度,發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生.3 .觀察患者水、電解質的平衡,記錄24h出入量,為指導補液提供依據(jù).4 .注意檢查患者糞便,觀察有無潛反響.護理要點1 .呼喚患者：操作時,首先要呼喚其姓名,解釋操作的目的及注意事項.2 .建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側,隨時去

5、除氣管內分泌物,備好吸痰用物,隨時吸痰.3 .保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量.4 .保持肢體功能位：定期給予肢體被動活動與按摩,預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹.5 .促進腦功能恢復：抬高床頭30-45度或給予半臥位姿勢,遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入.6 .維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留,按時給予床上便器,協(xié)助按摩下腹部促進排尿,導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術.7 .維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡,修剪指趾甲；每日進行口腔護理兩次,保持口腔清潔濕潤,可涂石蠟油,唇膏,預防唇裂,定時進行床上榛浴和會陰沖洗,更換清潔衣服.8 .注意平安：躁動者應加床檔,假設出現(xiàn)極度躁動不安者,

6、適當給予約束,意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時,應給予有效降溫并放置牙墊,預防咬傷舌頰部,固定各種管路預防滑脫.9 .預防肺部感染：定時翻身拍背,刺激患者咳嗽,及時吸痰,注意保暖,預防受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度,不能直接接觸皮膚,預防燙傷.10 .預防壓瘡：使用氣墊床,骨突出局部加用海綿墊,保持床單位整潔、平整.每1-2h翻身一次.11 .眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管.患者眼瞼不能閉合時,定時用生理鹽水榛洗眼部,用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜,預防角膜干燥及炎癥.健康教育L取得家屬配合,指導家屬對患者進行相應的意識恢復練習,幫助患者肢體被動活動與按摩.2.心理護理：關心鼓勵患者,使

7、患者熟悉到自己在家庭和社會中存在價值,以增加戰(zhàn)勝疾病信心.三、休克患者護理常規(guī)觀察要點1 .嚴密觀察生命體征T、P、RB?、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHgSBP降至90mmHgZ下或較前下降20-30mmHg氧飽和度下降等表現(xiàn).2 .嚴密觀察患者意識狀態(tài),意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況,瞳孔大小和對光反射,是否有興奮、煩躁不安或神志冷淡、反響遲鈍、昏迷等表現(xiàn).3 .密切觀察患者皮膚顏色、色澤,有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫絹等表現(xiàn).4 .觀察中央靜脈壓CVD的變化.5 .嚴密觀察每小時尿量,是否/30ml/h;同時注意尿比重的變化6 .注

8、意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化,以了解患者其他重要臟器的功能.7 .密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反響.護理要點1 .取平臥位或休克臥位,保持病房安靜.2 .迅速建立靜脈通道,保證及時用藥.根據(jù)血壓情況隨時調整輸液速度,給予擴容及血管活性藥物后血壓不開時作好配血、輸血準備.3 .做好一切搶救準備,嚴密觀察病情變化,行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護.4 .需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術,以便搶救用藥,隨時監(jiān)測CVP假設無條件做深靜脈穿刺,應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響,預防皮膚壞死.5 .保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧

9、氣吸入,以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙.對實施機械輔助治療的按相關術后護理常規(guī)護理.6 .留置導尿,嚴密測量每小時尿量,準確記錄24h出入量,注意電解質情況,做好護理記錄.7 .保持床單位清潔、枯燥,注意保暖,做好口腔護理,增強皮膚護理8 .做好各種管道的治理與護理,預防各種感染.9 .病因護理,積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病,按其不同病因進行護理.10 .做好患者及家屬的心理疏導.11 .嚴格交接班制度：交接班時要將患者的根底疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和考前須知等詳細進行交接班每班要詳細記錄護理記錄.指導要點1 .進行心理指導,使患者及家屬克服對疾病的恐懼感2 .

10、指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防.3 .指導患者按時服藥,定期隨診.四、氣管切開患者護理常規(guī)觀察要點L注意傾聽患者主訴,嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化,特別是氣管切開,術后三天的患者應重點增強巡視,床旁應備氣管切開包.4 .觀察氣管分泌物的量及性狀.5 .觀察缺氧病癥有無改善6 .嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生,如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等.護理要點1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮,定時通風,保持室溫22-24度左右,相對濕度60%2 .儀表要求,工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作,洗手、帶口罩、戴手套.3 .正確吸痰：預防感染首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機：一般是在床旁聽到

11、患者咽喉部有痰鳴音,患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警,發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰.先將吸痰管插入氣道超過內套管1-2cm,再開啟吸痰負壓,左右旋轉邊退邊吸,切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰,吸痰負壓不能過大,以防損傷患者氣道粘膜,吸引時間一次不超過15秒.吸痰前后應充分給氧：吸痰管吸一次換一根,順序為氣道、口腔、鼻腔.遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24小時更換一次,氣管內滴入水份約200ml/日左右,平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予.4 .手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋,常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況,有無感染等征象及分泌物顏色,切口感

12、染后分泌物多呈草綠色或銅綠色,一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng),以便指導臨床用藥.5 .使用帶氣囊的氣管導管時,要隨時注意氣囊壓力,預防漏氣.6 .每日檢查套管固定是否牢靠,套管采用雙帶打手術結法固定,松緊以能容一指為度.隨時調節(jié)呼吸機支架,妥善固定呼吸機管道,使氣管套管承受最小牽拉,預防牽拉過度致導管脫出.7 .保持內套管通暢：金屬導管；是術后護理的關鍵.取出內套管的方法是,左手按住外套管,右手轉開管上開關后取出,以防將氣管套管全部拔出.8 .維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度,有條件者可用蒸汽吸入療法.9 .保持口腔清潔、無異味,口腔護理每日兩次.10 .拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕,喉梗已

13、解除,作拔管準備工作一一試行堵管,可先堵1/3-1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象,觀察24小時呼吸通暢,可行完全性堵管,觀察24-48小時后拔管.對于因非喉部疾病行氣管切開者,如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者,可于呼吸功能衰竭糾正后直接全堵管進行觀察,并于24小時后拔管.拔管1-2天內應嚴密觀察.指導要點1 .吸痰前應與患者進行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張.2 .佩帶氣管套管出院者,應告之患者及家屬不可取出外套管,注意固定帶是否固定牢固,以防套管滑出發(fā)生意外.沐浴時預防水滲入氣管套管內,教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法,告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥和體征.五、氣管插管患者護理常規(guī)

14、觀察要點1 .嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化.2 .注意觀察導管插入的深度.3 .觀察氣管分泌物的性質、顏色.血壓、血氧飽和度,觀察呼吸道是否通暢,呼吸交換量是否足夠,皮膚黏膜色澤是否紅潤,同時遵醫(yī)囑行血氣分析；觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情護理要點1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮,定時通風,保持室溫22-24度左右,相對濕度60%2 .儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作,洗手、帶口罩、戴手套.3 .無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固,做好標記,預防口腔插管時牙墊脫落,注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度.4 .氣囊治理：定時監(jiān)測氣囊壓力,在給氣囊放氣前或拔除導管前

15、必須去除氣囊上滯留物.5 .保持氣管插管通暢：及時有效的進行氣管內吸痰,吸痰管吸一次換一根,順序為氣道、口腔、鼻腔、吸痰前后應充分給氧,一次吸痰時間不超過15秒,吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫絹、躁動不安等情況應停止吸痰,立即通知醫(yī)生處理.6 .根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥.7 .氣道濕化：人工氣道建立后,上氣道的濕化、溫化功能缺失,易導致痰液潴留、結痂等并發(fā)癥應增強氣道濕化,遵醫(yī)囑配置氣道濕化液,每24小時更換一次,氣管內滴入水份約200ml/日左右.平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予.8 .保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換9 .經(jīng)鼻或經(jīng)口插管

16、拔管方法：原發(fā)病治愈應適時拔管,并向患者做好解釋,取得患者合作如無禁忌癥,以床頭抬高30度以上為宜,以減少返流和誤吸吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物,因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道吸入高濃度氧數(shù)分鐘,每分46L,將套管內氣體放出將吸痰管放入氣管插管略超過其長度,邊吸痰邊拔管,以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸拔管時在呼氣相將導管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體一旦導管拔除后,將患者頭轉向一側,預防口腔內分泌物誤吸入氣道拔管應盡量在白天進行,以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥.10 .拔管后的護理以口鼻、面罩吸氧,以保證平安4小時內禁食,由于此時聲門關閉功能及

17、氣道反射功能不健全禁止使用鎮(zhèn)靜劑,因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)予定時翻身、排背、鼓勵患者咳嗽、咯痰.指導要點1 .做好患者及家屬的心理護理,消除焦慮恐懼感.2 .吸痰前應與患者做好有效的溝通交流,減少患者的焦慮和緊張.3 .為減少氣囊對氣管壁的壓力,在充氣時可采用兩種方法,最小漏氣技術,MLT或最小閉合容積技術MOV.4 .拔除導管前必須使用氣囊上滯留物去除技術.5 .拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰.*最小漏氣技術50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出.先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出,然后以0.1毫升/次進行套囊放氣,直到吸氣時有少量氣體漏出為止.*最小閉合容積技術；套囊充氣后剛好吸氣時

18、無氣體漏出.先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出,然后以0.1毫升/次進行套囊放氣,聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次,無漏氣即可.六、使用呼吸機患者護理常規(guī)觀察要點1 .觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化2 .評估患者的面色,肢體活動,自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況.3 .觀察呼吸機工作是否正常,了解呼吸機報警原因,及時通知醫(yī)生處理.4 .每日行動脈血氣分析,了解pHPaO2PaCO2的變化,根據(jù)變化調整呼吸機參數(shù).發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時,及時對癥處理.5 .觀察痰量及性狀,了解有無肺部感染或肺水腫等.護理要點1 .保持管道連接緊密,各種導線、傳

19、感線無松脫,確認呼吸機工作狀態(tài).預設潮氣量(VD6-8ml/kg,頻率(RR16-20次/分,吸/呼比(I:E)1:1.5-2,吸入氧濃度(FiO2):40%-60%2 .向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的,取得合作,消除恐懼心3 .保持氣道通暢：及時吸痰,吸痰前后要予以3min純氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血癥,并妥善固定氣管內插管或氣管套管,嚴格無菌操作.4 .呼吸機通氣過度可導致血壓下降,未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調節(jié)呼吸機參數(shù).5 .保持濕化罐內無菌蒸儲水或注射用水于正常刻度范圍內.保持吸入氣體溫度在32-34C.6 .保持呼吸機管路中的集水杯方向向下,且處于最低點,以免集水阻塞管路或

20、流入患者氣道內或返流入濕化罐.勤倒集水杯內集水.7 .呼吸機管道一人一換,長期帶機患者應每周更換.每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng).8 .呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管,以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出.9 .注意患者體位的舒適度,預防人工氣道與患者氣管成角,預防人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫.10 .有心血管功能不良、血容量缺乏、高齡、原有低血壓、易導致低血壓,應采取相應舉措,維持循環(huán)穩(wěn)定.11 .胸部物理治療每4小時一次.12 .遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況.13 .呼吸機旁備簡易人工呼吸器,如遇呼吸機功能喪失或停電,先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連,按

21、操作程序先用氣囊通氣,直至問題解14 .心理護理呼吸機通氣支持的患者：由于本身病情危重,加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等,易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題,局部患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題.重視患者的心理問題理解與疏導,讓患者熟悉病房環(huán)境,了解呼吸機治療的目的及配合方法,建立護患之間有效的溝通交流方式,可備紙筆或寫字板等非語言交流形式,鼓勵患者主動增強自主呼吸,爭取早日脫機.指導要點1 .患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時,如不能馬上找到原因,應立即脫開呼吸機,用簡易人工呼吸器輔助通氣.2 .注意保持濕化器中蒸儲水量,并及時清理呼吸機管道中的積水.3 .吸痰

22、前應與患者進行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張.七、深靜脈置管患者護理常規(guī)觀察要點1 .觀察置管的長度、時間.2 .觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象.3 .觀察患者生命體征變化,注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象.護理要點1 .保持穿刺點皮膚的清潔、枯燥,每日換藥一次,疑有污染隨時更換.2 .妥善固定導管,導管各連接處用無菌紗布包裹,預防脫落.3 .深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通,禁止連接頭皮針、肝素帽.輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽,一個肝素帽最多插頭皮針2-3根,肝素帽3-5天更換一次,每次輸液完畢,不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管.4 .及時更換液體,測

23、壓后及時翻開輸液通道,以預防血液回流引起導管堵塞.5 .血管活性藥物應單通道泵入,連接專用微泵延長管在深靜脈管近端預防速度過快或過慢,影響藥物療效,如需快速輸液、輸血應直接連接三通,TPN血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入.6 .拔除導管后按壓穿刺點5分鐘,預防出現(xiàn)局部血腫,用消毒液消毒局部,并用無菌敷料覆蓋24小時以上.指導要點假設深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài),立即用空針向外抽吸,切勿將血凝塊沖入血管內,否那么易導致血栓栓塞,假設回抽不通,應拔除導管.八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)觀察要點1 .嚴密監(jiān)測患者意識情況P、R、BRCVR尿量、肢體溫度、顏色注意有無休克的表現(xiàn).2

24、 .觀察氣道是否通暢,注意呼吸的形態(tài)及頻率.3 .觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥,判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷.4 .觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況.護理要點1 .保持呼吸道通暢：去除呼吸道分泌物及異物,吸氧,必要時行氣管插管或氣管切開,予以人工呼吸.2 .迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2-3條,以上肢靜脈為宜1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物,必要時行深靜脈置管.3 .體位：抬高低肢15.-20°,合并休克者,取休克臥位,抬高頭胸部10°-20°抬高低肢20°-304 .遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等,協(xié)助做好

25、術前準備.5 .術后護理體位：根據(jù)麻醉方式,采取必要的體位,6小時后可取半臥位遵醫(yī)囑準確給藥、補液,維持水電解質平衡嚴格記錄24h尿量,觀察尿量顏色,并做好護理記錄切口護理：定時觀察敷料,是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量,并及時更換敷料保持枯燥,并做好記錄疼痛護理：如采取適宜體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用,妥善固定和保護引流管,保持引流管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質、量,并做好記錄,定時更換引流袋.評估腸蠕動恢復情況,據(jù)情況鼓勵適當活動.6 .做好根底護理,預防感染病室定期通風換氣,進行空氣消毒,留置氧氣管、胃管、導尿管

26、按相應常規(guī)護理.口腔護理2次/d,協(xié)助翻身、拍背、指導咳嗽咳痰,及時吸痰,防止肺部感染.7 .飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食.8 .心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心.指導要點1 .做好患者及家屬的心理疏導,減輕焦慮情緒.2 .適當休息,注意鍛煉,促進康復.3 .告知患者飲食考前須知.4 .告知患者假設有不明原因的發(fā)熱38C,或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診.九、上消化道大出血護理常規(guī)觀察要點1 .嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVRSpO2和心電圖.2 .評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑.3 .定時監(jiān)測血氣分析、電解質和尿量、尿比重.4 .評估嘔血與便血的量、次數(shù)

27、、性狀,估計出血量大便潛血試驗陽性,提示出血量5ml以上.出現(xiàn)黑便,提示出血量在50ml-70ml甚至更多.胃內出血量達250ml-300ml,可引起嘔血.柏油便提示出血量為500ml-1000ml5 .注意觀察腹部體征.6 .觀察有無再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活潑等.7 .觀察有無窒息的先兆病癥,及時采取舉措.護理舉措1 .出血期的護理保持呼吸道通暢：立即去除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧,必要時床旁緊急行氣管插管,呼吸機輔助呼吸.體位：采用頭抬高15-30°,下肢抬高30-450臥位.遵醫(yī)囑置入胃管,用溫鹽水洗胃后,在30-60min內用1-

28、4C冰鹽水沖洗胃.床旁合血：建立兩根以上靜脈通路,必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管,連接測壓裝置.持收縮壓在100mmHg上,脈率100次/min以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h.遵醫(yī)囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水,注入硫糖鋁等制酸劑,及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等.做好護理記錄,嚴格記錄出入量,嚴密監(jiān)測24h尿量.2 .并發(fā)癥期的護理肝昏迷的護理肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安,以免造成意外傷害.并發(fā)肝昏迷患者：反復性較大,所以必須延長觀察時間.預防褥瘡的護理：長期臥床,必然有發(fā)生褥瘡的可能,因此強調定時更換體位.

29、健康教育L保持良好的心境和樂觀主義精神,正確對待疾病.2 .生活要規(guī)律,預防過饑、過飽、預防粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、濃茶等,預防食用過冷、過熱食物.3 .戒煙、禁酒.4 .遵醫(yī)囑服藥：預防服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物.十、呼吸衰竭護理常規(guī)觀察要點1 .觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等.2 .注意觀察有無肺性腦病病癥及休克.3 .監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化.4 .觀察用藥情況：藥物作用和副作用,尤其是呼吸興奮劑.護理舉措1 .飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物,不能自行進食者予以鼻飼飲食.2 .保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水.

30、危重患者每2-3h翻身拍背一次,幫助排痰.如建立人工氣道患者神志清醒者可做霧化吸入,每日2-3次,每次1020min.3 .合理用氧：對II型呼吸衰竭病人應給予低濃度2529.流12L/min鼻導管持續(xù)吸氧.如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑,可稍提升給氧濃度.4 .危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄,并保持床單位平整、枯燥,預防發(fā)生褥瘡.5 .使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者,做好該項護理有關事項.6 .病情危重患者建立人工氣道,氣管插管或氣管切開,應按人工氣道護理要求.7 .建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求.8 .用藥護理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素限制呼吸道感

31、染.遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢.注意觀察用藥后反應,以防藥物過量,對煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮(zhèn)靜劑以防引起呼吸抑制.健康教育1 .教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣.2 .鼓勵患者適當家務活動,盡可能下床活動3 .預防上呼吸道感染,保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出,少去公共場所.4 .勸告戒煙：如有感冒盡量就醫(yī),限制感染加重.5 .嚴格限制陪客和家屬探望.十一、心力衰竭護理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其開展速度可分為急性和慢性兩種.按其發(fā)生的局部可分為左心衰、右心衰和全心衰.左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難,最早為勞力性呼吸困難,逐漸開展為夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,右心衰

32、由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張.觀察要點1 .嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BR神志等的變化,盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常.2 .觀察患者病癥及體征：注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等病癥及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素,如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆,以便及時搶救.3 .觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生.4 .觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標.護理舉措L休息及體位：臥床休息,限制活動量,有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位,急性左心衰時取端坐位,雙下肢下垂,以利于呼吸和減少靜脈回心血量.2 .氧療：持續(xù)吸氧34升/分,急性左心衰時立即予鼻異管給氧,氧流量為68升/分,病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧,給氧的同時在氧氣濕化瓶內參加50%勺酒精,或給予消泡凈二甲基硅油,吸入有助于消除肺泡內的泡沫.如患者不能耐受,可降低酒精濃度或給予間斷吸入.必要時行氣管插管或氣管切開,兼行間歇正壓呼吸IPPB或呼吸末正壓呼吸PEEP.3