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1、不明原因肺炎個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口編碼口口(前兩位為年號(hào),后兩位為病例號(hào))一一般情況:1. 姓名( 15歲以下兒童家長(zhǎng)姓名: )2. 身份證號(hào)碼:3 性別:1)男 2 )女4 出生日期年_月_日(如出生日期不詳,實(shí)足年齡: 年齡單位歲月日5 .工作(學(xué)習(xí)單位): 聯(lián)系電話: 6 病人屬于:1)本縣2)本市其它縣區(qū)3)本市其它地市4)外省5)港澳臺(tái)6)外籍口7. 現(xiàn)住址(詳添):_省_市_縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)村 (門牌號(hào))8. 職業(yè):8 . 1醫(yī)院工作人員:1)醫(yī)生2)護(hù)士 3)護(hù)工4)檢驗(yàn) 5)行政管理人員2)其他8 . 2非醫(yī)護(hù)工作者1 )幼托兒童 2 )散居兒童務(wù)8)工人 9)民工離退人員15
2、 )家務(wù)待業(yè)3)學(xué)生 4)教師 5 )保育保姆10)農(nóng)民11)牧民12 )漁(船)民16)其他6)餐飲業(yè) 7)商業(yè)服13)干部職員14)13. 住院?jiǎn)挝唬?4. 病人轉(zhuǎn)歸:1)痊愈2)未愈3)好轉(zhuǎn)4)死亡(如死亡請(qǐng)?zhí)?4。)14.1死亡時(shí)間:年_月_日15. 報(bào)告單位:16. 報(bào)告時(shí)間:年_月_日二.主要臨床表現(xiàn):1. 發(fā)熱持續(xù)天 最高體溫口 脈搏次分 呼吸次分 血壓 mmHg (脈搏、呼吸、血壓填就診時(shí)的數(shù)據(jù))2. 有無如下癥狀?(有=1發(fā)熱畏寒乏力 流涕打噴嚏惡心 填寫)3. 肺部聽診有無如下異常體癥? /叮囚 無=2 )咳嗽嘔吐咽痛 鼻塞頭痛 關(guān)節(jié)酸痛 肌肉酸痛腹瀉 如有腹瀉,每日大便次
3、 其它癥狀(請(qǐng)干啰音 濕啰音 異常呼吸音(有=1 無=2 )其它體癥(請(qǐng)?zhí)顚懀?.發(fā)病時(shí)間年一月日 10.診斷時(shí)間年月_日 口 叮:11.住院時(shí)間年月_日 口 叮:12.出院時(shí)間年月_日 口 叮:三、疫苗接種情況1. 有無流感疫苗接種史?(有=1無=2 )1.1. 最后一次接種日期:年_月_日/2. 有無肺炎疫苗接種史?(有=1無=2)2.1. 最后一次接種日期:年_月_日 四. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果1. 血象: 紅細(xì)胞 X109/L白細(xì)胞XI09/L中性細(xì)胞%粒細(xì)胞口 %淋巴細(xì)胞口2. 血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果:結(jié)果:結(jié)果:結(jié)果:第一次采血時(shí)間_年_月日 第二次采血時(shí)間 _年_月日/ 3. 細(xì)菌、病毒培養(yǎng)分
4、離:標(biāo)本名稱:采樣時(shí)間:口 4. 臨床醫(yī)生影像學(xué)診斷意見:五、流行病學(xué)調(diào)查(一)傳染源調(diào)查1. 病前14日內(nèi)接觸類似病人1)是,2)否1.1接觸程度:1) 一般 2)密切2. 病前7日內(nèi)禽、畜接觸史? 1)有2)否2.1接觸地點(diǎn) 接觸動(dòng)物名稱: 接觸方式: 2.2接觸頻率:1)經(jīng)常2)不經(jīng)常3)偶爾2.3動(dòng)物健康狀況:1)健康2)患病 3)病死(二)疫點(diǎn)環(huán)境衛(wèi)生狀況1. 住宅情況1)居民樓 2)合住院落3)獨(dú)立房屋4)集體宿舍2. 家庭人均居住面積: 平方米口3. 開窗情況1)經(jīng)常2)偶爾3)不開4. 如使用空調(diào),小時(shí)/天口5. 住宅周圍衛(wèi)生:1)好 2)一般 3)差6. 周邊地區(qū)有無農(nóng)貿(mào)市場(chǎng):1)有 2)無6.1距離農(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 米口7. 周邊地區(qū)有無禽、畜養(yǎng)殖場(chǎng)所:1)有2)無7.1距離養(yǎng)殖場(chǎng)米口7.2動(dòng)物種類:(三)傳播途徑調(diào)查(是=1否=2 )1. 與病人同處一室2. 與病人有密切的接觸3. 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等4. 接觸動(dòng)物分泌物、排泄物、羽毛等六相關(guān)資料:1. 病人隔離情況:2. 消毒措施: 3家庭成員共人4. 病人外出史:1)有2)無4.1. 外出時(shí)間:_年_月日4.2外出地點(diǎn):5. 近期本村(街道)動(dòng)物死亡情況1)有 2)無死亡
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