不明原因肺炎個(gè)案調(diào)查表

1、不明原因肺炎個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口編碼口口（前兩位為年號(hào)，后兩位為病例號(hào)）一一般情況：1. 姓名（ 15歲以下兒童家長(zhǎng)姓名： ）2. 身份證號(hào)碼：3 性別：1）男 2 ）女4 出生日期年_月_日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位歲月日5 .工作（學(xué)習(xí)單位）： 聯(lián)系電話： 6 病人屬于：1）本縣2）本市其它縣區(qū)3）本市其它地市4）外省5）港澳臺(tái)6）外籍口7. 現(xiàn)住址（詳添）：_省_市_縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村 （門牌號(hào)）8. 職業(yè)：8 . 1醫(yī)院工作人員：1）醫(yī)生2）護(hù)士 3）護(hù)工4）檢驗(yàn) 5）行政管理人員2）其他8 . 2非醫(yī)護(hù)工作者1 ）幼托兒童 2 ）散居兒童務(wù)8）工人 9）民工離退人員15

2、 ）家務(wù)待業(yè)3）學(xué)生 4）教師 5 ）保育保姆10）農(nóng)民11）牧民12 ）漁（船）民16）其他6）餐飲業(yè) 7）商業(yè)服13）干部職員14)13. 住院?jiǎn)挝唬?4. 病人轉(zhuǎn)歸：1）痊愈2）未愈3）好轉(zhuǎn)4）死亡（如死亡請(qǐng)?zhí)?4。）14.1死亡時(shí)間：年_月_日15. 報(bào)告單位：16. 報(bào)告時(shí)間：年_月_日二.主要臨床表現(xiàn)：1. 發(fā)熱持續(xù)天 最高體溫口 脈搏次分 呼吸次分 血壓 mmHg （脈搏、呼吸、血壓填就診時(shí)的數(shù)據(jù)）2. 有無如下癥狀？（有=1發(fā)熱畏寒乏力 流涕打噴嚏惡心 填寫）3. 肺部聽診有無如下異常體癥？ /叮囚 無=2 ）咳嗽嘔吐咽痛 鼻塞頭痛 關(guān)節(jié)酸痛 肌肉酸痛腹瀉 如有腹瀉，每日大便次

3、 其它癥狀（請(qǐng)干啰音 濕啰音 異常呼吸音（有=1 無=2 ）其它體癥（請(qǐng)?zhí)顚懀?.發(fā)病時(shí)間年一月日 10.診斷時(shí)間年月_日 口 叮：11.住院時(shí)間年月_日 口 叮：12.出院時(shí)間年月_日 口 叮：三、疫苗接種情況1. 有無流感疫苗接種史？（有=1無=2 ）1.1. 最后一次接種日期：年_月_日/2. 有無肺炎疫苗接種史？（有=1無=2）2.1. 最后一次接種日期：年_月_日 四. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果1. 血象： 紅細(xì)胞 X109/L白細(xì)胞XI09/L中性細(xì)胞%粒細(xì)胞口 %淋巴細(xì)胞口2. 血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果：結(jié)果：結(jié)果：結(jié)果：第一次采血時(shí)間_年_月日 第二次采血時(shí)間 _年_月日/ 3. 細(xì)菌、病毒培養(yǎng)分

4、離：標(biāo)本名稱：采樣時(shí)間：口 4. 臨床醫(yī)生影像學(xué)診斷意見：五、流行病學(xué)調(diào)查（一）傳染源調(diào)查1. 病前14日內(nèi)接觸類似病人1）是，2）否1.1接觸程度：1） 一般 2）密切2. 病前7日內(nèi)禽、畜接觸史？ 1）有2）否2.1接觸地點(diǎn) 接觸動(dòng)物名稱： 接觸方式： 2.2接觸頻率：1）經(jīng)常2）不經(jīng)常3）偶爾2.3動(dòng)物健康狀況：1）健康2）患病 3）病死（二）疫點(diǎn)環(huán)境衛(wèi)生狀況1. 住宅情況1）居民樓 2）合住院落3）獨(dú)立房屋4）集體宿舍2. 家庭人均居住面積： 平方米口3. 開窗情況1）經(jīng)常2）偶爾3）不開4. 如使用空調(diào)，小時(shí)/天口5. 住宅周圍衛(wèi)生：1）好 2）一般 3）差6. 周邊地區(qū)有無農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：1）有 2）無6.1距離農(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 米口7. 周邊地區(qū)有無禽、畜養(yǎng)殖場(chǎng)所：1）有2）無7.1距離養(yǎng)殖場(chǎng)米口7.2動(dòng)物種類：（三）傳播途徑調(diào)查（是=1否=2 ）1. 與病人同處一室2. 與病人有密切的接觸3. 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等4. 接觸動(dòng)物分泌物、排泄物、羽毛等六相關(guān)資料：1. 病人隔離情況：2. 消毒措施： 3家庭成員共人4. 病人外出史:1）有2）無4.1. 外出時(shí)間：_年_月日4.2外出地點(diǎn)：5. 近期本村（街道）動(dòng)物死亡情況1）有 2）無死亡