出血性中風(fēng)腦出血中醫(yī)臨床路徑

1、出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)臨床路徑（2015年版）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腦出血的住院患者。一、出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)?。═CD編碼：BNG080）。西醫(yī)診斷：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61.902）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國腦血管病防治指南（饒明俐主編，中國腦血管病防治指南，人民衛(wèi)生出版社，2007年）。2病類診斷（1）中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。（2）中臟

2、腑：中風(fēng)病有意識障礙者。3證候診斷參照國家中醫(yī)重點專科出血性中風(fēng)（腦出血）協(xié)作組制定的“出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案”。出血性中風(fēng)（腦出血）臨床常見證候：痰熱內(nèi)閉證元氣敗脫證肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證痰熱腑實，風(fēng)痰上擾證氣虛血瘀證陰虛風(fēng)動證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)重點?？瞥鲅灾酗L(fēng)（腦出血）協(xié)作組制定的“出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南（ZYYXH/T121-2008）。1. 診斷明確，第一診斷為出血性中風(fēng)（腦出血）。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合出血性中風(fēng)（腦出血）的患者。2.適合

3、內(nèi)科保守治療，無手術(shù)指征者，即殼核出血30ml，丘腦出血15ml，小腦出血10ml或直徑3ml，無合并重癥全腦室出血（腦室鑄形）。3.繼發(fā)于腦梗死的出血，顱內(nèi)-顱外血管交通性動靜脈畸形、腫瘤性出血，血液病、淀粉樣腦血管病、感染性動脈性、動脈炎引起大動脈炎、藥的引起、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管畸形或動脈瘤引起的腦出血患者，不進(jìn)入本路徑。4.患者同時具有其他疾病，但在住院期間既不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）住院檢查項目1.必需檢查的項目(1)頭顱CT；(2)血常規(guī)

4、+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；(3)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；(4)凝血功能檢查；(5)血壓、心電圖；(6)胸部X線透視或胸部X線片；(7)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（必要時加做顱外段）。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要，可選擇眼底檢查、頭顱MRA、DSA或CTA、C反應(yīng)蛋白、頸動脈B超、超聲心動、高同型半胱氨酸、D-2聚體、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管B超等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1)痰熱內(nèi)閉證：清熱化痰，醒神開竅。(2)元氣敗脫證：益氣回陽，扶正固脫。(3)肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證：平肝潛陽，息風(fēng)清熱。(4)痰熱腑實，風(fēng)痰上擾證：清熱

5、化痰，息風(fēng)通腑。(5)氣虛血瘀證：補益元氣，活血通絡(luò)。(6)陰虛風(fēng)動證：滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風(fēng)。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.針灸治療。4.推拿治療。5.中藥熏洗療法。6.其他療法。7.內(nèi)科基礎(chǔ)治療。8.康復(fù)訓(xùn)練。9.護(hù)理調(diào)攝。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，主要癥狀如神昏、肢體無力、肢體麻木、口角歪斜、言語不利等有所改善。2.影像學(xué)提示腦水腫完全控制，或腦血腫絕大部分吸收。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，影

6、像學(xué)檢查提示血腫體積明顯擴大具有手術(shù)指征，或再次腦出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如上消化道大出血等，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。出血中風(fēng)（腦出血）急性期中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為出血中風(fēng)（腦出血）標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天 實際住院日： 天患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 時間 年 月 日（第1天） 年 月 日（第23天） 年 月 日（第49天）主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括NIHSS、GCS、Bathel、mRS評分） 明確診斷、完善病歷 明確中醫(yī)診斷及證候 中醫(yī)證候評分 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并

7、管理血壓（必要時降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣 控制體溫，可考慮冰帽、控溫毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會診意見 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 記錄會診意見 綜合治療 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)外科 病情變化調(diào)整治療方案 明確下一步治療計劃 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腦病科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)

8、絡(luò)或中臟腑證治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情必要時頭顱MRI，CTA、MRA或DSA或其他特殊檢查 根據(jù)病情下達(dá)病危、病重通知 必要時外科會診長期醫(yī)囑： 腦病科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)或中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?依據(jù)病情需要下達(dá)通知 必要時外科會診長期醫(yī)囑： 腦病科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依

9、據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)或中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療 吞咽神志功能障礙鼻飼臨時醫(yī)囑： 復(fù)查頭CT 依據(jù)病情需要下達(dá)通知中醫(yī)辨證治療 根據(jù)辯證使用中藥針劑 辯證使用中藥湯劑或中成藥 根據(jù)辯證使用中藥針劑 辯證使用中藥湯劑或中成藥 根據(jù)辯證使用中藥針劑 辯證使用中藥湯劑或中成藥主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間 年 月 日（第1015天） 年 月 日（第1617天）第18天（出院日）

10、主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 康復(fù)治療 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 通知患方明后天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 中醫(yī)證候評分 神經(jīng)功能評分（包括中醫(yī)、NIHSS、GCS、Bathel、mRS評分） 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后繼續(xù)康復(fù)治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腦病科疾病護(hù)理常規(guī) 一、二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)或中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療 吞咽障礙、神昏者鼻飼臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)和異常檢查 復(fù)查CT 必要時相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 腦病科疾病護(hù)理常規(guī) 二、三級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)或中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療 吞咽功能障礙及神志不清者鼻飼臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 西藥 中藥 危險因素控制與預(yù)防 康