兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理常規(guī)

1、兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理常規(guī)兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理內(nèi)容主要包括：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重及肥胖。一、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童。二、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良1評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡和體重/身長(zhǎng)（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長(zhǎng)（身高）/年齡M-3SDM-2SD中度生長(zhǎng)遲緩M-3SD重度生長(zhǎng)

2、遲緩體重/身長(zhǎng)（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦2管理1）隨訪：每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。2）轉(zhuǎn)診：中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良、或營(yíng)養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)市級(jí)或市級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見(jiàn)協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。3）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)（身高）/年齡或體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD即可結(jié)案。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1評(píng)估及

3、分度（1）評(píng)估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲<110 g/L。2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。（2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，<60 g/L為重度。2.管理 1）隨訪：輕度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb，觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：中重度貧血兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重度貧血兒童，中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)市級(jí)或市級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會(huì)

4、診或治療。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。（三）維生素D缺乏性佝僂病1評(píng)估與分期（1）早期：多見(jiàn)于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿撸?5-(OH)D降低。骨X線片無(wú)異常或長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。（2）活動(dòng)期：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見(jiàn)方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。骨X線片長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加

5、寬2 mm。（3）恢復(fù)期：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。骨X線片長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。 2.管理1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2）轉(zhuǎn)診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)疑似活動(dòng)期佝僂病的兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診，對(duì)確診為活動(dòng)期佝僂病的兒童由縣/市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，經(jīng)治療進(jìn)入恢復(fù)期后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理。若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)

6、驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑龋瑧?yīng)轉(zhuǎn)市級(jí)或市級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。（四）超重/肥胖1. 評(píng)估與分度（1）超重：體重/身長(zhǎng)（身高）M1SD。（2）肥胖：體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD。2. 管理對(duì)篩查出的肥胖兒童采用體重/身長(zhǎng)（身高）曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥

7、或經(jīng)過(guò)干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。三、管理方法（1）登記管理對(duì)低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理，及時(shí)干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。（2）專案管理 對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良，中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，活動(dòng)期佝僂病兒童應(yīng)建專案進(jìn)行管理。（3）會(huì)診與轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)篩查出的中重度營(yíng)養(yǎng)不良、中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、活動(dòng)期佝僂病兒童，及時(shí)填寫“紹興市兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病轉(zhuǎn)診單”，轉(zhuǎn)診單分為三聯(lián)，其中第一聯(lián)做存根保存，第二聯(lián)由家長(zhǎng)攜帶到轉(zhuǎn)診單位。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的兒童要做好接診登記，作進(jìn)一步的檢查和確診，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn)

8、診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見(jiàn)記錄于“紹興市兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病回執(zhí)單”（第三聯(lián)），反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)將“回執(zhí)單”貼于“轉(zhuǎn)診單”的存根上，若轉(zhuǎn)出15天后仍未收到回執(zhí)，應(yīng)及時(shí)與上級(jí)門診負(fù)責(zé)人和兒童家長(zhǎng)聯(lián)系，督促家長(zhǎng)帶孩子到上級(jí)門診進(jìn)一步檢查。四、考核指標(biāo)（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童人數(shù)）×100%（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1輕度貧血兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童人數(shù)）×100%2中重度貧血兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒

9、童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童人數(shù)）×100%（三）維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期佝僂病兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)期佝僂病兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)期佝僂病兒童人數(shù)）×100%（四）肥胖06歲肥胖兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童人數(shù)）×100%紹興市高危兒管理常規(guī) 高危兒是指在胎兒期、分娩期、新生兒期和嬰幼兒期存在對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育（尤其是大腦發(fā)育）和機(jī)體發(fā)育有高度危險(xiǎn)因素的兒童。為更好地對(duì)高危兒進(jìn)行全面、系統(tǒng)的管理，使高危兒能在行為發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童,促進(jìn)他們的身心發(fā)育，制訂本常規(guī)。 一、高危兒的診斷及分類 （一）

10、診斷1早產(chǎn)兒（胎齡37周）或低出生體重兒（出生體重2500克）。2宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3高膽紅素血癥。4新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。5新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。 6母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（35歲）、患有殘疾（視、聽(tīng)、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（二）分類1類高危兒（1）母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（35歲）、患有殘疾（視、聽(tīng)、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（2）高膽紅素血癥。（3）新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。（4）早產(chǎn)兒（36周胎齡37周）或低出生體重兒（2000

11、克出生體重2500克）。（5）新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。2類高危兒（1）早產(chǎn)兒（32周胎齡36周）或低出生體重兒（1500克出生體重2000克）。（2）宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒、缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3類高危兒早產(chǎn)兒（胎齡32周）或極低出生體重兒（出生體重1500克）。二、高危兒管理程序 （一）登記 各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒保醫(yī)生在新生兒訪視及嬰幼兒健康管理期間應(yīng)認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，篩查出高危兒并認(rèn)真登記，加強(qiáng)管理。 （二）分類管理類高危兒管理：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后進(jìn)行管理。類高危兒管理：由縣/區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，鄉(xiāng)

12、鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后填寫“紹興市高危兒轉(zhuǎn)診單”，轉(zhuǎn)診單分為三聯(lián)，其中第一聯(lián)做存根保存，第二聯(lián)由家長(zhǎng)攜帶到上一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)?？h/區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的兒童要做好接診登記，作進(jìn)一步的檢查，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn)診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見(jiàn)記錄于“紹興市高危兒回執(zhí)單”（第三聯(lián)），反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)。類高危兒管理：由市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后轉(zhuǎn)送市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。（轉(zhuǎn)診單同前）三、高危兒隨訪1.6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次；2.6個(gè)月后每2-3個(gè)月檢查一次；3.12個(gè)月后每3個(gè)月檢查一次；4.視發(fā)育情況可適當(dāng)增減檢查次數(shù)。四、結(jié)案類高危兒隨訪至6個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)

13、育無(wú)異常表現(xiàn)的可結(jié)案轉(zhuǎn)正常兒童系統(tǒng)管理。類高危兒出生后6個(gè)月進(jìn)行一次發(fā)育評(píng)估，對(duì)不伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動(dòng)等發(fā)育異常的高危兒，按高危兒系管至12個(gè)月后轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行正常兒童系統(tǒng)管理，對(duì)伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動(dòng)等發(fā)育異常的高危兒，轉(zhuǎn)診至市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步就診，縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)按市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)會(huì)診意見(jiàn)做好追蹤隨訪管理工作。類高危兒出生后6個(gè)月、12個(gè)月各進(jìn)行一次發(fā)育評(píng)估，對(duì)不伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動(dòng)等發(fā)育異常的高危兒，反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為正常兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理隨訪觀察，對(duì)確診需要進(jìn)行早期干預(yù)的高危兒輕者在門診進(jìn)行干預(yù)治療，重者轉(zhuǎn)康復(fù)?？苹蛲燃?jí)以上?？?、綜合醫(yī)院進(jìn)行早

14、期干預(yù)，同時(shí)定期隨訪。在隨訪管理中如發(fā)現(xiàn)有附表中異常臨床表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行發(fā)育評(píng)估。附：各種影響腦發(fā)育的高危因素可以通過(guò)不同途徑，造成腦結(jié)構(gòu)或腦功能異常，嬰幼兒在不同程度上表現(xiàn)出中樞性發(fā)育落后，肌張力和姿勢(shì)異常及感知覺(jué)障礙等癥狀體征。有下列臨床表現(xiàn)的應(yīng)轉(zhuǎn)至市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)高危兒門診進(jìn)行發(fā)育評(píng)估：（一）中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙（1）下列表現(xiàn)提示有大運(yùn)動(dòng)功能障礙 2個(gè)月：不能短暫豎頭。 3-4個(gè)月：仰臥位拉起時(shí)頭明顯后垂。 4-5月：俯臥位不能支撐，胸部不離床面。6-7個(gè)月：不能從俯臥位翻身。9個(gè)月：不能從仰臥位翻身。10個(gè)月：不能獨(dú)坐。12個(gè)月：不能扶站，扶走。（2）下列表現(xiàn)提示有精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙3個(gè)月： 手