有機磷酸酯類中毒及其解毒藥

1、2017 . 患者李某，男性，24歲，鐵路民工。在鐵路工地上勞動時， 突然大汗淋漓、口吐白沫，暈倒在地而由其他民工抬入醫(yī)院。 查體：神志不清，兩側瞳孔極度縮小；口鼻內流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。 實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%診斷：急性有機磷農藥中毒 治療：1、脫去棉衣，清洗皮膚 2、阿托品10mg靜注，隨后每510 min 靜注 5mg，直至“阿托品化”后調整劑量 3、碘解磷定0.8g，緩慢靜脈注射.學習任務.1Question One.依據是查體：神志不清

2、，兩側瞳孔極度縮小；口鼻內流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%有機磷酯類中毒重度中毒.輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小。中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識清楚。重度中毒：除上述癥狀外，并出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。急性中毒一般無后遺癥。個另患者在急性重并中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓

3、、四肢肌肉萎縮等神經系統(tǒng)癥狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶（NTE，原稱神經毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經病發(fā)病前，一般在急必中毒后2496d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。有機磷酯類中毒病情分級.chE（全血膽堿酯酶）活性活力測定：chE活力降至正常值70則有臨床意義。降至50以下則表示較嚴重；口服毒者的嘔吐物或胃內容物進行毒物鑒定有確診意義；還可

4、檢測尿中有機磷代謝產物。但臨床應注意活力有時與中毒程度不致，須引起誓惕。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%有機磷酯類中毒實驗室檢查.2Question Two.有機磷酸酯類農藥（簡稱有機磷農藥）易揮發(fā)、有蒜有機磷酸酯類農藥（簡稱有機磷農藥）易揮發(fā)、有蒜臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解?？山浧つw、臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解?？山浧つw、呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲存，脂肪中的濃度可達血濃度的在脂肪組織中儲存，脂肪中的濃度可達血濃度的20

5、-50倍。倍。體內許多酶參與其代謝轉化，其代謝產物與許多基團結合，體內許多酶參與其代謝轉化，其代謝產物與許多基團結合，而失去抑制膽堿酯酶（而失去抑制膽堿酯酶（ChE）的能力，由尿排出體外。）的能力，由尿排出體外。有機磷酯類中毒作用機制.有機磷農藥主要通過親電子性磷與有機磷農藥主要通過親電子性磷與ChE結合，形成磷酰化結合，形成磷?；疌hE，抑制，抑制ChE活性，特別是乙酰膽堿酯酶（活性，特別是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，）的活性，使使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應部位積失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應部位積蓄，產生一系列膽堿能神經過度興奮的表現：累及交感、副交

6、感蓄，產生一系列膽堿能神經過度興奮的表現：累及交感、副交感神經節(jié)前纖維、副交感神經節(jié)后纖維、橫紋肌的運動神經肌肉接神經節(jié)前纖維、副交感神經節(jié)后纖維、橫紋肌的運動神經肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經節(jié)后纖維以及中樞神經頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經節(jié)后纖維以及中樞神經系統(tǒng)，出現相應的癥狀和體征。系統(tǒng)，出現相應的癥狀和體征。有機磷酯類中毒作用機制.某些有機磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質神經毒酯（某些有機磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質神經毒酯（NET）本酶結合，使本酶結合，使NTE老化，即有機磷抑制軸索內老化，即有機磷抑制軸索內NTE的活性，的活性，使軸索內軸漿運輸中的能量代謝發(fā)生障礙，

7、軸索發(fā)生退形性使軸索內軸漿運輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退形性變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經毒作用。有機磷可變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經毒作用。有機磷可干擾神經軸索內的鈣離子干擾神經軸索內的鈣離子/鈣調蛋白激酶鈣調蛋白激酶，使神經軸索內鈣，使神經軸索內鈣穩(wěn)態(tài)失調，導致軸索變性和遲發(fā)性神經病發(fā)生。穩(wěn)態(tài)失調，導致軸索變性和遲發(fā)性神經病發(fā)生。有機磷酯類中毒作用機制.3Question Three.用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂梅试硭逑次廴镜钠つw、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅⒂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高高錳酸

8、鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胄，直至洗清為止。然錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胄，直至洗清為止。然后再給硫酸鎂導瀉。眼部污染可用后再給硫酸鎂導瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用有機磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。有機磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。有機磷酯類中毒清洗皮膚與洗胃選擇溶液、注意事項.4Question Four.阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞

9、毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據病情每阿托品劑量可根據病情每1030min或或12d給藥一次，給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現“阿托品化阿托品化”表現為表現為止。止。有機磷酯類中毒抗膽堿藥阿托品抗膽堿藥阿托品.5Question Five.出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。對有心動過尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿

10、托品。對有心動過速及高熱患者，阿托品應慎用。在阿托品應用過程中應密速及高熱患者，阿托品應慎用。在阿托品應用過程中應密切觀察患者全身反應和瞳孔大小，并隨時調整劑量。切觀察患者全身反應和瞳孔大小，并隨時調整劑量。有機磷酯類中毒應用阿托品注意事項應用阿托品注意事項.6Question Six.出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。有機磷酯類中毒阿托品化指征阿托品化指征.7Question Seven.作用與用途與氯解磷定相似，但作用較弱，局部刺激作用與用途與氯解磷定相似

11、，但作用較弱，局部刺激性強，不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現臨床性強，不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現臨床少用。少用。有機磷酯類中毒應用碘解磷定注意事項應用碘解磷定注意事項.8Question Eight.碘解磷定類恢復酶活性作用對骨骼肌最為明顯，能迅碘解磷定類恢復酶活性作用對骨骼肌最為明顯，能迅速制止肌束顫動；對植物神經系統(tǒng)功能的恢復價差。對中速制止肌束顫動；對植物神經系統(tǒng)功能的恢復價差。對中樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。有機磷酯類中毒.9Question Nine.碘解磷定不能取代阿托品；碘解磷定不能取代阿托品；作用較弱，局

12、部刺激性強，作用較弱，局部刺激性強，不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現臨床少用。不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現臨床少用。阿托品能取代碘解磷定；阿托品能取代碘解磷定；有機磷酯類中毒.10Question Ten.1、維護生命體征。病人入、維護生命體征。病人入ICU后，立即監(jiān)護，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸后，立即監(jiān)護，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸衰竭，立即行氣管插管和機械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。衰竭，立即行氣管插管和機械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。2、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時反復洗胃。、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時反復洗

13、胃。3、詳細詢問病史。包括中毒時間、方式、劑量、地點；臨床癥狀如有、詳細詢問病史。包括中毒時間、方式、劑量、地點；臨床癥狀如有無嘔吐、有無意識障礙以及出現時間；送醫(yī)時間、洗胃時間、洗胃劑量、用藥無嘔吐、有無意識障礙以及出現時間；送醫(yī)時間、洗胃時間、洗胃劑量、用藥時間、藥物名稱、用藥劑量；轉院時間、轉院時情況、轉運途中情況；包括途時間、藥物名稱、用藥劑量；轉院時間、轉院時情況、轉運途中情況；包括途中病情變化和所做的處理。中病情變化和所做的處理。有機磷酯類中毒配合搶救配合搶救.4、詳細體格檢查。包括意識、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、四肢及皮、詳細體格檢查。包括意識、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、

14、四肢及皮膚等。膚等。5、完善相關檢查。包括血氣、膽堿酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片、完善相關檢查。包括血氣、膽堿酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片等。等。6、判斷阿托品化。阿托品化的表現有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰、判斷阿托品化。阿托品化的表現有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰音消失、心率音消失、心率100次次/分左右、體溫分左右、體溫37.3-37.5。有機磷酯類中毒配合搶救配合搶救.7、確定用藥方案。來、確定用藥方案。來ICU患者絕大多數已經用過一定量的阿患者絕大多數已經用過一定量的阿托品或長托寧，以及復能劑，故用藥一般按重復劑量和維持劑量來托品或長托寧，以及復能劑，故用藥一般按

15、重復劑量和維持劑量來考慮。如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長托寧考慮。如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長托寧12mg。每。每0.51小時評估是否達到阿托品化，未達到者再重復使用小時評估是否達到阿托品化，未達到者再重復使用12mg，直至達到阿托品化。達到阿托品化但直至達到阿托品化。達到阿托品化但ChE50%停藥觀察。如僅有煙堿樣癥狀且停藥觀察。如僅有煙堿樣癥狀且ChE50%可停藥觀察。可停藥觀察。有機磷酯類中毒配合搶救配合搶救.8、正確機械通氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動建立人、正確機械通氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動建立人工氣道，盡早行機械通氣。停機拔管指征除了意識清醒、呼吸機參數符合拔管條工氣道，盡早行機械通氣。停機拔管指征除了意識清醒、呼吸機參數符合拔管條件、排除氣道梗阻外，件、排除氣道梗阻外，ChE活性是重要的指標。符合前三項及活性是重要的指標。符合前三項及ChE50%可以考可以考慮停機