2022年急性心肌梗死的冠脈再通

1、急性心肌梗死的冠脈再通沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 韓雅玲李毅 急性心肌梗死AMI是導(dǎo)致冠心病患者死亡的最常見原因。20多年來，藥物溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入PCI等再灌注方法在AMI救治中得到廣泛應(yīng)用并取得了良好療效，已成為AMI的首選標(biāo)準(zhǔn)治療，但對其具體策略，仍有進(jìn)一步優(yōu)化研究的必要。 1 時間就是心肌，就是生命 縮短心肌再灌注時間對于挽救瀕死心肌、減少并發(fā)癥、改善患者近期及長期預(yù)后有重要意義。時間就是心肌，就是生命，這是AMI再灌注治療中最值得重視的一點(diǎn)。 無論選擇溶栓或PCI，都應(yīng)把縮短發(fā)病至再灌注的時間作為首要考慮因素。目前一致認(rèn)為，就診到開場溶栓的時間door to needle time30m

2、in，就診到球囊擴(kuò)張的時間door to balloon time90min是再灌注治療應(yīng)該到達(dá)的根本要求，也可作為選擇再灌注方法的依據(jù)。但在臨床實(shí)踐中，能夠到達(dá)這一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院不多，在美國也僅有1/3的醫(yī)院達(dá)標(biāo)。因此，通過根底設(shè)施建立、完善救治體系、合理選擇再灌注策略以使患者得到早期治療，是所有AMI冠脈再通治療的根底和前提。 2 選擇溶栓還是PCI？ 20世紀(jì)8090年代的多項(xiàng)國際大規(guī)模隨機(jī)雙盲對照臨床研究已證實(shí)，AMI患者行溶栓治療后病死率較撫慰劑組降低25%47%。溶栓治療的優(yōu)勢在于簡便易行、可在發(fā)病后早期進(jìn)展，利于院前和急診室搶救，故目前在我國絕大多數(shù)醫(yī)院溶栓仍為AMI的首選再灌注治療

3、方法。但冠脈再通率低、出血發(fā)生率高、時間窗限制較嚴(yán)格等固有缺點(diǎn)使溶栓治療的應(yīng)用受到很大限制。 對AMI行直接PCIPrimary PCI，PPCI首次報道于1983年，20多年來開展迅速，目前已成為AMI再灌注治療的最主要手段之一。與溶栓治療相比，PPCI有以下優(yōu)點(diǎn)：可快速恢復(fù)TIMI 3級血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于溶栓治療約50%60%；治療時間窗較寬且治療時間的延遲對溶栓療效影響較大而對PCI療效影響較小；出血并發(fā)癥的發(fā)生率低，尤其可明顯降低腦出血發(fā)生率；心臟破裂風(fēng)險顯著低；對臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)不典型或需要鑒別診斷者，PCI前的冠脈造影可明確診斷，防止不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用溶栓劑。目前已有許多臨

4、床試驗(yàn)證實(shí)PPCI的近期臨床療效顯著優(yōu)于溶栓。Keeley等對23項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)展了匯總分析，結(jié)果說明PCI組的30 d死亡、再梗死及卒中發(fā)生率均顯著低于溶栓組，心、腦血管主要不良事件風(fēng)險降低43%8.2% 比 14.3%，P0.0001。 盡管PPCI的療效已經(jīng)確定，但我國目前能夠開展PPCI的醫(yī)院還不多，溶栓仍是多數(shù)急救中心和醫(yī)院最方便，也是唯一的再灌注治療方式。在無條件開展PPCI的單位，采用就地溶栓還是轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)院行PCI需要慎重權(quán)衡利弊。近年DANAMI-2，PRAGUE-2，AIR-PAMI等多項(xiàng)臨床研究對AMI患者就地溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn)行PPCI的療效進(jìn)展了比照，發(fā)現(xiàn)盡管轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件

5、的中心行PPCI需要更長時間，但其病死率和聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于就地溶栓。PRAGUE-2研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病03h內(nèi)的患者，PPCI與溶栓治療的30 d病死率相當(dāng)7.3%比7.4%，而對于發(fā)病312h的患者，PPCI組的30 d病死率明顯低于溶栓組6%比15.3%, P0.02，提示對于AMI發(fā)病3h的患者可將溶栓作為首選治療，但對發(fā)病超過3h者，轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件開展急診PCI的中心行急診PCI應(yīng)作為首選再灌注手段。 參考ACC/AHA 2004年指南， AMI再灌注治療策略的選擇應(yīng)遵循以下原那么：1以下情況首選溶栓治療： 發(fā)病早期病癥出現(xiàn) 3 h且不能及時行PCI； 不能選擇PCI：導(dǎo)管室被占

6、用或不能使用，血管入路困難，缺乏熟練進(jìn)展PCI 的導(dǎo)管室條件；不能及時行PCI：轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，從就診到球囊擴(kuò)張比就診到開場溶栓時間要延遲1h以上，從就診到球囊擴(kuò)張時間超過90min。2以下情況首選PCI：有熟練PCI 技術(shù)的導(dǎo)管室且有外科支持：從就診到球囊擴(kuò)張時間 90 min , 從就診到球囊擴(kuò)張比就診到開場溶栓的時間差1 h；高危AMI患者：如心源性休克、Killip 3級以上、前壁AMI等；有溶栓禁忌證：如出血高?；蝻B內(nèi)出血等；非早期發(fā)病發(fā)病超過3h；AMI 診斷有疑問者。 3 補(bǔ)救PCI 補(bǔ)救PCI指對溶栓未成功者行PCI以開通梗死相關(guān)動脈。早期RESCUE研究結(jié)果說明，對溶栓失敗后的患者

7、行補(bǔ)救PCI與藥物治療相比可使一級終點(diǎn)事件死亡或心功能、級從16.6%降至6.4%，且左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF改善更明顯。近年發(fā)表的REACT研究入選427例溶栓失敗的AMI患者，隨機(jī)承受補(bǔ)救PCI、藥物保守或再次溶栓治療，6個月隨訪結(jié)果說明補(bǔ)救PCI組無事件存活率顯著高于其他兩組84.6%，70.1%和68.7%，P0.01，且再次血運(yùn)重建率有降低趨勢?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，建議對溶栓4560min內(nèi)仍無再通征象者，應(yīng)盡快行急診冠狀造影，如血流TIMI 01級應(yīng)行補(bǔ)救PCI。即使溶栓成功者，由于機(jī)械性狹窄因素仍然存在，約30%可發(fā)生再閉塞，因此建議對溶栓成功者，無論有無缺血病癥，均應(yīng)在24h內(nèi)行冠

8、脈造影，必要時行補(bǔ)救性PCI，以進(jìn)一步改善預(yù)后。 4 易化PCI 易化PCI指方案行PCI前先給予溶栓藥物和/或血小板GPb/a拮抗劑，目的在于采用藥物治療提高PCI術(shù)前冠脈開通率，并為AMI患者從接診到進(jìn)展PCI的間隔提供橋梁。但是，迄今為止并無充分的臨床證據(jù)支持易化PCI的益處。Keeley等對17項(xiàng)易化PCI臨床研究行Meta分析，結(jié)果說明，易化PCI患者術(shù)前血流TIMI 3級的比例較直接PCI高出1倍多，但易化PCI組的近期死亡、再梗死率及出血風(fēng)險均高于直接PCI，在溶栓易化的患者中，不良事件發(fā)生率更高。ASSENT-4試驗(yàn)方案入選4000例AMI患者，比擬全量TNK溶栓易化PCI與直

9、接PCI的療效，但早期結(jié)果說明，易化PCI組30天病死率、住院期再梗死、再次血運(yùn)重建及嚴(yán)重出血發(fā)生率均顯著高于直接PCI組，因此僅入選1667例即提前中止。近期公布的WEST研究可能為易化PCI的實(shí)施提供新的優(yōu)化思路，該研究共入選304例AMI患者，早期進(jìn)展隨機(jī)分組約40%的患者院前即承受隨機(jī)化，分別承受TNK+常規(guī)藥物治療、TNK+PCI及PPCI治療。30d結(jié)果說明，三組的主要終點(diǎn)死亡、再梗死、頑固性心絞痛、充血性心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重室性心律失常無差異分別為25%、24%和23%，三組均無顱內(nèi)出血，主要出血發(fā)生率亦無差異。與ASSENT-4研究相比，WEST研究的患者承受TNK治療的

10、時間更早，而承受易化PCI的時間那么較ASSENT-4平均晚約將近3 h，因此推斷，更早承受溶栓治療可能提高易化PCI的療效，而延長溶栓與PCI的時間間隔那么可能減少嚴(yán)重出血事件，此二點(diǎn)可為今后優(yōu)化易化PCI實(shí)施方案提供參考。 5 延遲PCI AMI發(fā)病24h內(nèi)未承受再灌注治療，且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無缺血病癥者是否有必要行延遲PCI？這是目前研究熱點(diǎn)之一。觀察性研究說明，AMI后延遲PCI可改善左心室重構(gòu)和收縮功能，提示延遲PCI雖然錯過了挽救心肌的最正確時機(jī)，但亦可使患者獲益。然而，隨機(jī)臨床試驗(yàn)卻未能證實(shí)延遲PCI在降低缺血事件方面的益處。DECOPI研究中109例AMI患者于發(fā)病215d行延

11、遲PCI，盡管6個月隨訪時LVEF及動脈開通率均顯著高于藥物治療組，但平均近3年的隨訪結(jié)果說明，兩組一級終點(diǎn)事件心性死亡、再梗死或室速發(fā)生率無顯著差異。2006年底發(fā)表的OAT研究共入選2166例患者，于AMI后328 d隨機(jī)承受PCI或優(yōu)化的藥物治療，主要終點(diǎn)為全因死亡、再梗死或NYHA 級心力衰竭的復(fù)合終點(diǎn)。平均3年的隨訪結(jié)果說明，PCI組與藥物組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無顯著差異17.2% vs. 15.6%，P=0.20，兩組死亡、NYHA 級心力衰竭發(fā)生率無差異，但非致死性MI在PCI組有增高趨勢6.3% vs. 5.0%, P=0.08。但上述研究均存在較大局限性，如：DECOPI研究中延遲PCI組再狹窄發(fā)生率高達(dá)49.4%；OAT研究中PCI組的手術(shù)成功率不高術(shù)后血流達(dá)TIMI 3級者僅82%、藥物治療組有9%的病例穿插至PCI組、藥物洗脫支架使用率低8%等，均可對研究結(jié)果造成影響。此外，臨床經(jīng)歷說明，在AMI發(fā)病14 d內(nèi)行延期PCI易致無復(fù)流而嚴(yán)重影響預(yù)后，但DECOPI和OAT研究中PCI的中位數(shù)時間均為AMI后8 d，顯然不利于預(yù)后。因此，對病情穩(wěn)定的AMI患者行延期PCI是否有益值得進(jìn)一步探討，尤其是延期PCI的時機(jī)、藥物洗脫支架的療效等