2022年醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機構備案申請審核表：新(2018)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和方案生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)中西醫(yī)結合、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術

2、職務任職資格身份證號所學系、專業(yè) 學 歷家庭地址及 安康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處分或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位 技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊僅供取得?醫(yī)師資格證書?后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼單位 擬在該機構執(zhí)業(yè)時間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構意見 意 見： 負責人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構聘用勞動合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點

3、： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構意見 意 見： 負責人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日4. 多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位 有效期開場時間有效期完畢時間擬執(zhí)業(yè)機構意見意 見： 負責人： 印章 年 月 日5.備注內容總結12.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚25.申請執(zhí)業(yè)類別請