小兒骶管阻滯

小兒骶管阻滯第1頁/共22頁小兒骶管阻滯麻醉第2頁/共22頁概述小兒骶管阻滯麻醉是小兒外科手術(shù)常用的麻醉方法，骶管阻滯效果可靠且容易操作。只要使用合適的器具和操作方法，這種技術(shù)被認為是很安全的。第3頁/共22頁解剖特點骶骨由5塊骶椎融合在一起的三角形骨（1-7歲小兒骶骨沒有骨性融合骶管是脊椎管的延續(xù)，管內(nèi)有馬尾（腰、骶、尾叢的神經(jīng)根）第4頁/共22頁骶尾硬膜外特殊性出生時硬膜囊位于S3~S4，2歲達S2水平嬰兒硬膜外間隙—半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織（局麻藥、炎癥）富含大量的靜脈叢，沒有靜脈瓣第5頁/共22頁解剖標志第6頁/共22頁解剖標志第4骶椎下緣第7頁/共22頁第8頁/共22頁適應癥大多數(shù)下腹部和下肢手術(shù)特別推薦用于：睪丸扭轉(zhuǎn)、臍突出、不能復位的疝、嵌頓包莖、骨盆和下肢損傷的急診手術(shù)。飽胃的急診小兒；不同意全麻；全麻為禁忌或意識狀態(tài)不允許第9頁/共22頁禁忌癥嚴重的全身性病理變化---出血功能紊亂、敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不適當?shù)牡脱萘烤植康漠惓?--膿腫、覆蓋骶裂孔的皮膚發(fā)育不良局麻藥高敏反應特殊禁忌---骶骨較嚴重的畸形、脊膜膨出、腦膜炎、腦積水、驚厥史第10頁/共22頁技術(shù)技術(shù)要點從骶尾筋膜穿刺入硬膜外間隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平體位—側(cè)臥，患側(cè)在下，髖、和膝屈曲90度穿刺成功指標:一穿刺落空感;二回抽無液血;三推注無阻力;四局部不隆起.

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穿刺針位置錯誤

誤入軟組織穿破硬膜穿破靜脈其他的穿刺針位置錯誤:骨髓、盆腔繼發(fā)效應和并發(fā)癥第12頁/共22頁低血壓小兒交感神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟小兒下肢的血容量所占比例小

低血壓發(fā)生少，如果發(fā)生了，也不需特殊處理。繼發(fā)效應和并發(fā)癥第13頁/共22頁全身毒性反應靜脈內(nèi)注射局麻藥意外的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯全身性骶麻：表現(xiàn)是孩子對任何傷害性刺激都沒有反應。機制不清楚繼發(fā)效應和并發(fā)癥第14頁/共22頁阻滯不完善或失敗完全性阻滯失敗單側(cè)阻滯---在下面一側(cè)的麻醉平面比對側(cè)高1-2個皮節(jié)（50%）或4個皮節(jié)未阻滯節(jié)段通常發(fā)生在L5、S1、S2皮節(jié)(粗大)阻滯高度不夠藥量不夠，反復骶管阻滯繼發(fā)效應和并發(fā)癥第15頁/共22頁其他并發(fā)癥尿儲溜多在6小時以內(nèi)，或加了嗎啡感染手術(shù)后不安和焦慮失去疼痛刺激的知覺和運動神經(jīng)持續(xù)阻滯寒顫體溫意識喪失顱內(nèi)壓突然增高神經(jīng)損傷1：20000，現(xiàn)在已經(jīng)顯著降低嘔吐30%繼發(fā)效應和并發(fā)癥第16頁/共22頁改良的骶管阻滯正常人約有20%的骶管呈解剖學變異，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%，這使得骶管阻滯失敗率較高1—7歲小兒骶骨沒有骨性融合各椎體間由韌帶或致密的結(jié)締組織結(jié)合硬膜囊截止于第2骶椎改良的小兒骶管阻滯：選擇骶2-3或骶3-4垂直進針，有落空感或針尖觸及骶管腹側(cè)面，回吸無血液或腦脊液，即可注入局麻藥，效果確切。第17頁/共22頁麻醉劑的選擇0.5%~2%利多卡因0.25~0.5%布比卡因不應用再高的濃度第18頁/共22頁建議劑量建議劑量麻醉水平0.5ml/kg骶腰0.75ml/kg腹股溝1ml/kg腰胸1.25ml/kg中胸第19頁/共22頁常用局麻藥局麻藥常用濃度(%)最大劑量(mg/kg)起效(min)持續(xù)時間(h)利多卡因0.5~210101~2布比卡因0.25~0.54253~6第20頁/共22頁術(shù)后鎮(zhèn)痛

0.2~0.3%羅哌卡因0.7~1ml/kg，鎮(zhèn)痛時間5~6小時0.125%布比卡因1mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛4~6小時0.125%布比卡因1mg/kg+可樂定1~2ug/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛8~12小時1%利多卡因+1mg