2022年婦科病例

1、XXXXXXX 醫(yī) 院入 院 記 錄姓名：XXXX 性別：XXX 年齡：XXX歲 科別：婦科 床號(hào)：XX床 住院號(hào)：XXXX 姓 名：XXXX 出 生 地：XXXXXXX性 別：XX 民 族：漢年 齡：XX歲 入院日期： 2021-11-28，08：00婚 姻：已婚 記錄日期：2021-11-28，08：00職 業(yè)：務(wù)工 病情陳述者：病人 工作單位：無(wú) 住 址：XXXXXXXX主訴：陰道瘙癢伴分泌物增多1月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者自述1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道瘙癢伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及時(shí)就診，于3天前自覺(jué)病情加重，陰道分泌物增多，呈膿性分泌物。逐于今日來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診做電子陰道

2、鏡檢查示：宮頸二度糜爛。門(mén)診以“1.陰道炎收入住院?；颊呋疾∑陂g精神、睡眠良好，飲食一般，大便枯燥，小便正常。既往史：既往體健。無(wú)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏，無(wú)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)認(rèn)史：生于當(dāng)?shù)兀ぷ鳟?dāng)?shù)?，無(wú)疫水接觸史，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)粉塵接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史及婚姻史：平時(shí)月經(jīng)為規(guī)律，146-728-29天，19歲結(jié)婚，丈夫體健，G3F3育有1兒2女，體健。 家族史：父母體健，兄弟姐妹及其他親戚均體健，無(wú)糖尿病家族病史，無(wú)高血壓家族病史，無(wú)血友病家族病史，無(wú)肥胖家族病史，無(wú)腫瘤等家族病史。體 格

3、檢 查T(mén) 36.4 P 80次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神清語(yǔ)明，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，色澤正常，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黏膜潰瘍，無(wú)血管征及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，無(wú)畸形，頭部無(wú)壓痛，無(wú)包塊，頭發(fā)密。顏面無(wú)浮腫，眼瞼無(wú)水腫，睫毛無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.4cm，眼球活動(dòng)自如，瞳孔對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道通無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻通暢，無(wú)膿性分泌物，中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，無(wú)皰疹及潰瘍，伸舌居中，無(wú)震顫

4、，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)膿性分泌物。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗感，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，XXXXXXX 醫(yī) 院入 院 記 錄姓名：XXXX 性別：XXX 年齡：XXX歲 科別：婦科 床號(hào)：XX床 住院號(hào)：XXXX 頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，搏動(dòng)有力，心界不大，心率80次/分, 律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常存在。外生殖器無(wú)畸形。脊柱：生理性彎曲存在，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)：生理

5、反射存在、病理反射未引出婦 科 檢 查外陰：發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道: 見(jiàn)陰道暢，有大量膿性分泌物。 宮頸：宮頸居中，宮頸糜爛呈單純性占宮頸二度。子宮：正常大小，活動(dòng)可，壓痛-，無(wú)反跳痛；雙附件：雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。輔 助 檢 查心電圖：竇性心律，T波異常aVF，V2，V3，V4。電子陰道鏡檢查：見(jiàn)陰道內(nèi)大量膿性分泌物，宮頸糜爛呈單純性占宮頸二度，建議抗炎后行Leep物理治療。彩超：雙腎、雙輸尿管、子宮、附件未見(jiàn)異常聲像。膀胱無(wú)尿，建議憋尿后復(fù)查。陰道分泌物檢查：未見(jiàn)滴蟲(chóng)與零菌，清潔度III，WBC +/HP，膿球 +/HP。初步診斷： 1、 陰道炎 2、宮頸糜爛。 醫(yī)生：XXXX

6、手簽：XXXXXXX 醫(yī) 院病 程 記 錄姓名：XXXX 性別：XXX 年齡：XXX歲 科別：婦科 床號(hào)：XX床 住院號(hào)：XXXX 2021-11-28 08:00 首 次 病 程 記 錄患者因 “陰道瘙癢伴分泌物增多1月，加重3天。入院。 現(xiàn)病史：患者自述1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道瘙癢伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及時(shí)就診，于3天前自覺(jué)病情加重，陰道分泌物增多，呈膿性分泌物。逐于今日來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診做電子陰道鏡檢查示：宮頸二度糜爛。門(mén)診以“1.陰道炎 2.宮頸糜爛收入住院。患者患病期間精神、睡眠良好，飲食一般，大便枯燥，小便正常。既往史：既往體健,無(wú)各種急慢性傳染病病史。無(wú)糖尿病及高血

7、壓病史。無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于本地，無(wú)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)化學(xué)藥物、毒物及放射線接觸史，無(wú)抽煙、酗酒不良嗜好。月經(jīng)史及婚姻史：平時(shí)月經(jīng)為規(guī)律，146-728-29天，19歲結(jié)婚，丈夫體健，G3F3育有1兒2女，體健。 家族史：無(wú)家族遺傳病及傳染病病史。婦 科 檢 查外陰：發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道: 見(jiàn)陰道暢，有大量膿性分泌物。 宮頸：宮頸居中，宮頸糜爛呈單純性占宮頸二度。子宮：正常大小，活動(dòng)可，壓痛-，無(wú)反跳痛；雙附件：雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。輔 助 檢 查心電圖：竇性心律，T波異常aVF，V2，V3，V4。XXXXXXX 醫(yī) 院病 程 記 錄姓名：XXX

8、X 性別：XXX 年齡：XXX歲 科別：婦科 床號(hào)：XX床 住院號(hào)：XXXX 電子陰道鏡檢查：見(jiàn)陰道內(nèi)大量膿性分泌物，宮頸糜爛呈單純性占宮頸二度，建議抗炎后行Leep物理治療。彩超：雙腎、雙輸尿管、子宮、附件未見(jiàn)異常聲像。膀胱無(wú)尿，建議憋尿后復(fù)查。陰道分泌物檢查：未見(jiàn)滴蟲(chóng)與零菌，清潔度III，WBC +/HP，膿球 +/HP。 診斷： 1.陰道炎 2.宮頸炎依據(jù)：1、中年婦女2、陰道瘙癢伴分泌物增多1月，加重3天。陰道內(nèi)有大量膿性分泌物。陰道分泌物檢查：未見(jiàn)滴蟲(chóng)與零菌，清潔度III，WBC +/HP，膿球 +/HP。鑒別診斷：1、滴蟲(chóng)性陰道炎分別與這幾種鑒別：(1)念珠菌性陰道炎多見(jiàn)于外陰瘙癢

9、、白帶增多，分泌物呈豆腐渣樣，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿頻、尿痛。(2)老年性陰道炎多見(jiàn)于外陰灼熱不適、分泌物呈黃水樣或膿性，感染嚴(yán)重時(shí)呈血性分泌物等相鑒別。診療方案：積極完善相關(guān)輔助檢查，給予物理治療及抗菌、消炎治療。擇期手術(shù)。醫(yī)生：XXXXX 手簽：2021年11月29日 今日查房，患者一般情況尚可，精神狀態(tài)良好。T ：35.5 P：84次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。今日患者自述陰道瘙癢稍有好轉(zhuǎn)，分泌物增多未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予物理治療及抗菌、消炎治療。 醫(yī)生：XXXXX 手簽：XXXXXXX 醫(yī) 院病 程 記 錄姓名：XXXX 性別：XXX 年齡：XXX歲

10、科別：婦科 床號(hào)：XX床 住院號(hào)：XXXX 2021年12月01日 08:00 今日查房見(jiàn)患者一般情況可，精神狀態(tài)一般，T 36.2C P 78次/分 R 20次/分 BP 126/88mmHg心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。余無(wú)特殊不適，擬于今日下午在局麻下行宮頸修補(bǔ)術(shù)、錐切術(shù)，觀察患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。今日繼續(xù)給予物理治療及抗炎、對(duì)癥治療治療。 醫(yī)生：XXXX 手簽：2021年12月03日 08:00今日查房患者術(shù)后第二日，患者一般情況可，T 36C P 80次/分 R 19次/分 BP 116/86mmHg，精神狀態(tài)一般，飲食、睡眠可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，患者自訴陰道有極少量談紅色

11、分泌物流出，余無(wú)特殊不適，注意觀察陰道有無(wú)血性分泌物。今日繼續(xù)給予物理治療及抗炎、對(duì)癥治療治療。醫(yī)生：XXXX 手簽：2021年12月04日 08:00今日查房患者術(shù)后第三日，T 36.4C P 78次/分 R 19次/分 BP 124/86mmHg，患者精神，飲食可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常?；颊咦栽V陰道無(wú)瘙癢，分泌物明顯減少，注意觀察陰道有無(wú)血性分泌物，今日繼續(xù)給予物理治療及抗炎、對(duì)癥治療。醫(yī)生：XXXX 手簽：2021年12月05日 09:00今日查房患者術(shù)后第四日，患者精神，T 36.4C P 78次/分 R 20次/分 BP 124/88mmHg，飲食可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常?；颊咦栽V陰道瘙癢消失，陰道無(wú)血性分泌物，余無(wú)特殊不適，準(zhǔn)予出院。囑出院帶藥：婦樂(lè)顆粒 5盒。用法：1#，Tid，潔爾陰洗液，用法：外用。出院囑：