2010混合痔病歷模板解析

1、姓名：羅翠病案號：00092住 院 病 歷（一）姓名：羅翠性別：女年齡： 20 職業(yè)：不祥婚姻：未婚民族：漢工作單位：武漢市新華家園永久住址：不詳入院日期：2012-10-07主 訴：便時肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余?，F(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診?；颊甙l(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。門診以“環(huán)狀混合痔、 2 型糖尿病”收入院。便血 ： （無） ：自 -年 -月 發(fā)現(xiàn)排便前（-） 排便時（ -） 排便后（ -）噴血（ - ） 滴血 （ - ） 與糞便混合（ - ） 量 - 顏色： 鮮紅 （ - ） 暗紅 （ -

2、） 柏油樣 （ - ）疼痛 ： （有） ：誘因崁頓性質(zhì)： 燒灼感（ - ） 刺痛 （ - ） 脹痛（+）無痛（ - ）搔癢（ - ）排便前（- ）排便時（- ）排便后（+）持續(xù)時間半小時脫出 （有）：自 2007 年 3 月 發(fā)現(xiàn)便后脫出（+）行走（- ） 自然還納（- ）需手還納（+）臥床休息 （ -） 于 /天前嵌頓膿腫 （無 ） ： 自 -年 -月 開始部位無自潰 （-） 切開 （-） 膿量（ -） 分泌 （無）：量（-） 性質(zhì)（ -） 由肛門流出（-） 由瘺道流出 （-） 大便 ： 1 日 1 次 正常軟便（ +） 干燥（ - ） 細(xì)（ - ） 扁（ - ）壓痕（ -） 膿血（ -）

3、粘液（ -） 飲食 ：辣（+）蒜（-）酒（-）煙（-） 其它 ：消瘦（ - ）失眠（-）大便失禁（-）排屎困難（-） 曾經(jīng)何種治療：未曾治療。既往史 ：否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：14歲初潮， 4-5 天 /28-30 天。病史陳述者簽名：年 月 日體檢：住 院 病 歷（二）T 36.6 P 69 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/70mmHg發(fā)育正常耳聽力正常鼻通氣正常咽無紅腫營養(yǎng)中等皮膚無黃染淋巴結(jié)無腫大頭部 ：雙眼瞳孔等大等圓第 9 頁部：甲狀

4、腺未觸及腫大氣管居中頸靜脈無怒張部： 心心界正常心率 69 次 / 分 心律齊雜音 各瓣膜聽診腹 部： 視肺 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕羅音腹壁靜脈曲張未見觸肝未觸及脾未觸及 腫物未觸及移動性濁音無聽 腸鳴音正常脊柱四肢：無畸形, 活動度正常其 他：無異常子宮脫垂無血液滲出。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。輔助檢查：乙肝五項、梅毒、艾滋、丙肝均呈陰性，血常規(guī)及凝血四項無病史小結(jié)：1、患者羅翠，女性，二日余”而入院。A型，隨機(jī)血糖7.1mmol/L，心電圖無明顯異常。20 歲，主因“便時肛門腫物脫出伴疼痛帶血

5、2、現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診?；颊甙l(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點處可見一裂口，長約1CM，有血液滲出。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。示：診斷 : 混合痔、肛裂、肛乳頭肥大2012年 10月 7日肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點處可見一裂口，長約1CM，有首次病程記錄2012-10-07 13： 50患者羅翠，女性，20 歲，主因“便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“混

6、合痔、肛裂、肛乳頭肥大”于 2012 年 10 月 07 日收入院。入院診斷：混合痔、肛裂、肛乳頭肥大病例特點：1、患者女性，20 歲， 主因 “便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以 “混合痔、肛裂、肛乳頭肥大”收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史主因現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診。3、查體：一般狀態(tài)良好，神志清楚，步入病房。T： 36.6，P： 69 次 /分，R： 18 次 /分，BP： 140/90mmH，瞳孔等大等圓，耳鼻無分泌物流出，唇紅潤，g咽無充血，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律 69 次

7、/ 分， 律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟， 肝脾肋下未及；雙腎無叩擊痛，脊柱成生理性彎曲，四肢活動自如，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。4、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。5、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：印象診斷：環(huán)狀混合痔伴脫出。6、輔助檢查：結(jié)果待回報。初步診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62 歲， 主因 “便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以 “環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病”收入院手術(shù)治療。2

8、、 現(xiàn)病史： 患者余二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。 癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血， 無畏寒、 發(fā)熱等癥，未經(jīng)治療。今日來我院就診，門診以“環(huán)狀混合痔、 2 型糖尿病”收入院。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：5、輔助檢查：結(jié)果待回報。鑒別診斷 ：1、肛裂：肛裂雖也有便時出鮮血，外痔和腫痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有縱行裂口，排便時有劇烈疼痛，便后疼痛稍有緩解復(fù)又劇烈疼

9、痛，常持續(xù)數(shù)小時。兩者不難鑒別。2、直腸脫垂：是直腸粘膜及直腸全層，甚至乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門脫出體外。脫出物為直腸粘膜，形圓、 面平滑， 可見一環(huán)一環(huán)由中心向外放射形縱溝及直腸皺襞，呈淡紅色，體長大，一般無出血。3、肛乳頭肥大：是肛門乳頭因慢性炎癥刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或錐形，大的呈乳頭形，可脫出，表面是白色的皮膚，位于齒狀線，質(zhì)硬、形小、不出血，與痔不難鑒別。治療計劃 ：1、肛腸外科入院護(hù)理常規(guī)；2、級護(hù)理，糖尿病飲食；3、完善術(shù)前各項常規(guī)檢查；4、擇時手術(shù)治療；5、向家屬及本人交代病情，并術(shù)前簽字；6、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師：病程記錄2009-11-11 10 ： 30 劉德

10、發(fā)主治醫(yī)師查房記錄患者，女性，62 歲，因“便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余”入院。入院時患者一般情況可，精神飲食可。查體：T： 36.6，BP： 140/90mmH，雙肺呼吸g音清， 未聞及干濕羅音，HR： 69次 /分， 律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟無壓痛，雙下肢無水腫。?？茩z查：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診：肛門緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。術(shù)前檢查結(jié)果回報，血常規(guī)基本正常、乙肝五項、艾滋病、丙肝及梅毒均呈陰性。血型：B 型，血糖7.8 mmol/l ，余

11、無異常。心電圖無明顯異常。劉德發(fā)主治醫(yī)師查房后指示：該患診斷明確，無手術(shù)禁忌癥。定于今日上午11：30 在骶麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)。醫(yī)師：術(shù)前小結(jié)姓名： 楊伯玲性別： 女 年齡： 62 住院日期：2009-11-11 現(xiàn)住院第1 天住院診斷：環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62歲，主因“便時肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“環(huán)狀混合痔、2 型糖尿病”收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。 2008年 3月發(fā)現(xiàn)有糖尿

12、病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g，每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8 mmol/L 左右。為求進(jìn)一步治療特來我院，門診以“環(huán)狀混合痔、 2 型糖尿病”收入院。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：環(huán)狀混合痔伴脫出。擬行手術(shù)：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)手術(shù)指征：環(huán)狀混合痔伴脫出。麻醉選擇：骶麻手術(shù)日期：2009-11-11術(shù)前準(zhǔn)備：1、完善術(shù)前各項常規(guī)檢查

13、，向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字；2、術(shù)前禁食水；3、術(shù)區(qū)備皮；4、清潔灌腸。術(shù)中注意：1、術(shù)中徹底止血；2、術(shù)中保留括約肌功能；3、術(shù)中保留正常皮瓣，防止肛門狹窄。術(shù)后處理：1、預(yù)防感染，對癥、支持、觀察治療；病案號：00092紹興城東醫(yī)院姓名：羅翠2、保持大便通暢，便后泡洗加熏治；3、術(shù)后創(chuàng)面中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，局部紅光理療；4、糖尿病飲食，忌辛辣。術(shù)后病程記錄第 10 頁姓名：羅翠病案號：000922009-11-11 13： 00患者楊伯玲，女性， 62歲， 該患門診以 “環(huán)狀混合痔、 2 型糖尿病”于 2009年 11 月 11 日10： 00 收入院手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前各項常規(guī)檢查，術(shù)前

14、診斷明確，向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字。于今日上午11： 30在骶麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)，術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)中經(jīng)過順利，出血不多，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予注射用頭孢拉啶2.0g及奧硝唑氯化鈉注射液0.25g靜點抗炎，囑繼續(xù)口服降糖藥（自備）二甲雙胍腸溶片0.25g 每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg每日一次，嚴(yán)密觀察病情及術(shù)后創(chuàng)口出血情況。醫(yī)師：2009-11-13 8： 30 楊雙喜副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，楊雙喜副主任醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，小便通暢，大便給予灌腸后排出，便后少許便紙帶血。創(chuàng)面無紅腫，分泌

15、物少許，引流通暢，結(jié)扎線牢固，痔核基本壞死，今日查空腹血糖 10.8mmol/L。楊雙喜副主任醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，明日復(fù)查空腹血糖，繼觀。醫(yī)師：2009-11-14 8： 00術(shù)后第二天，患者一般情況可，未訴特殊不適，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通暢，大便未排，創(chuàng)面敷料干燥，給予更換敷料，見創(chuàng)緣少許水腫，引流通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存在，痔核壞死，今晨查空腹血糖12.4mmol/L.囑：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，繼觀。醫(yī)師：2009-11

16、-15 9 ： 00 劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，劉德發(fā)主治醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適主訴，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)緣水腫較前減輕，引流通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存在。主治醫(yī)師查房后指示：今日停奧硝唑氯化鈉注射液，繼續(xù)靜點注射用頭孢拉啶2.0g抗炎治療，給予麻仁軟膠囊1.2g 口服每日二次。創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-18 8:00 副主任醫(yī)師查房術(shù)后第七天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許便紙帶血。 創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣輕度水腫，結(jié)扎線存在，

17、痔核基本壞死，今晨查空腹血糖14.4 mmol/L。副主任醫(yī)師查房后指示：今日停止靜點注射用頭孢拉定，矚患者大便時勿久蹲，明日復(fù)查空腹血糖，余治療同前。醫(yī)師：2009-11-19 8： 30患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便正常，便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣11、 12點處水腫明顯，結(jié)扎線部分脫落。今晨查空腹血糖11.8 mmol/L。矚：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g 肛注 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-22 8： 30 副主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許

18、滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，今晨自查空腹血糖9.1 mmol/L. 副主任醫(yī)師查房后指示：給予頭孢呋辛脂片0.25g口服每日二次，創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g 肛注每日一次，普濟(jì)痔瘡栓1.3g 肛塞 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-25 8 ： 00患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，滲出少許，今晨自查空腹血糖9.2 mmol/L. 矚繼續(xù)目前治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-27 9 ： 00 主治醫(yī)師查房記

19、錄患者一般情況可，訴切口處時有呈針刺樣疼痛不適，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)面11、 12點肉芽組織異常增生，創(chuàng)緣水腫較前無明顯減輕，引流不通暢，分泌物少許，結(jié)扎線已脫落。主治醫(yī)師查房后指示： 創(chuàng)面換藥時在局麻下修剪異常增生肉芽組織至引流通暢，給予鹽酸比格列酮片 15mg口服每日一次，今日停口服頭孢呋辛脂片，余治療同前。繼續(xù)監(jiān)測血糖。醫(yī)師：2009-11-288： 00患者一般情況可，訴切口處疼痛較前減輕，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后無出血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，分泌物較前減少，今晨自查空腹血糖 7.8 mmol/L。囑：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治

20、療，肛泰軟膏2g 肛注 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-12-3 9： 00 副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，大小便通暢。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)緣水腫較前明顯減輕，創(chuàng)面較前變淺。副主任醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療。增加營養(yǎng)，保持大便通暢。轉(zhuǎn)3 級護(hù)理。醫(yī)師：2009-12-10 8： 30 副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，食欲及睡眠好，大小便通暢， 便后無疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6 mmol/L。 創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)面明顯縮小，爬皮良好。指診肛內(nèi)平滑無硬結(jié)，肛門無

21、狹窄?；颊咭蟪鲈海敝魅吾t(yī)師考慮患者病情，準(zhǔn)予患者出院，并矚患者出院后保持大便通暢，忌食辛辣；大便后中草藥坐浴，保持局部清潔；繼續(xù)口服降糖藥二甲雙胍腸溶片 0.25g 每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg每日一次, 繼續(xù)監(jiān)測血糖，必要時建議到?？漆t(yī)院進(jìn)一步控制血糖; 不適隨診。醫(yī)師：第 18 頁姓名：楊伯玲性別：女年齡： 34 歲 出院科別：肛腸1 科出院記錄床號： 18 住院號： 00092入院日期：2012年 04月 03日出院日期：2012年 04月 10日入院診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病出院診斷：環(huán)狀混合痔2 型糖尿病入院時情況：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008年 3 月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g， 每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7