【心基礎(chǔ)】如何正確使用胺碘酮

1、胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位盡管藥物治療不能根除心律失常，也不能降低患者總體死亡率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據(jù)重要位置。對于快速性心律失常，首先要終止癥狀，才能采取后續(xù)的射頻消融或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ ICD ） 等治療。 所以，抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關(guān)重要的作用。胺碘酮是應(yīng)用最廣泛的一類抗心律失常藥物，包括靜脈制劑和口服制劑，其中靜脈制劑是心律失常藥物治療的“主力軍”。胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應(yīng)證兩種劑型，不同作用機(jī)制胺碘酮屬于類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時(shí)具有、類抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應(yīng)用和長期口

2、服應(yīng)用效果有所不同。靜脈用胺碘酮，更多表現(xiàn)為類藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長時(shí)間靜脈應(yīng)用胺碘酮后，則表現(xiàn)為類藥物的作用，即鉀通道阻滯作用。通過抑制這些離子通道帶來的電生理效應(yīng)包括抑制竇房結(jié)、房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，延緩心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，由此帶來廣譜抗心律失常作用。胺碘酮靜脈注射液適應(yīng)證包括：室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮以改善電擊除顫的效果；不伴有QT 間期延長的寬QRS 心動(dòng)過速（包括單形性室速和多形性室速）；房顫患者室率控制和節(jié)律控制及其他心律失常。靜脈用胺碘酮還適用于合并器質(zhì)性心臟

3、病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常。在房顫治療中，相關(guān)指南對靜脈用胺碘酮進(jìn)行了明確定位及建議：對于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律；對于伴中等結(jié)構(gòu)功能異常的患者，推薦應(yīng)用伊布利特和維納卡蘭，如無效可考慮靜脈用胺碘酮；對于無器質(zhì)性心臟病的患者，復(fù)律時(shí)有更多的藥物可供選擇，如c 類藥物普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭等，如無效同樣可考慮靜脈用胺碘酮。胺碘酮口服片劑適應(yīng)證可用于房顫復(fù)律及維持竇性心律（不能作為室率控制的首選，因在長期治療中有更多更理想的藥物可達(dá)到室率控制的目的） 。對于長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺碘酮長期維持竇性心律；對于伴器質(zhì)性心臟

4、病或者無結(jié)構(gòu)病變的患者，應(yīng)選擇更安全的藥物如決奈達(dá)隆、索他洛爾等；對于伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊?，其心律失常或基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度還無需置入ICD， 為了控制心律失常，可考慮口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預(yù)防優(yōu)選置入ICD，無法置入ICD 的患者可考慮口服胺碘酮；對于置入ICD、 應(yīng)用 受體阻滯劑，但心律失常仍反復(fù)發(fā)作的患者，為了減少ICD 的放電，可考慮口服胺碘酮。胺碘酮合理用藥二：規(guī)范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效累積劑量是保證臨床療效的關(guān)鍵對于房顫的擇期復(fù)律與預(yù)防，中國胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南強(qiáng)調(diào)了胺碘酮10 g 負(fù)荷量 （包括靜脈及口服）的必要性，急性期轉(zhuǎn)律或控制室率靜脈胺碘酮

5、劑量應(yīng)為1.21.8 g/d 。對于室性心律失常，指南推薦在10 min 內(nèi)靜脈注射 150 mg ，如必要重復(fù)上述操作，隨后按照1 mg/min滴注 6 小時(shí)，再減量為0.5 mg/min 。胺碘酮的應(yīng)用關(guān)鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負(fù)荷量、靜脈維持量、口服負(fù)荷量?？梢酝ㄟ^表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內(nèi)累積量（表）。負(fù)荷方法及劑量單純靜脈負(fù)荷法適用于短期應(yīng)用和無法口服的患者；靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作心律失常的患者；單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和旨在預(yù)防的患者。 負(fù)荷劑量分為小負(fù)荷量（10 g ）

6、、 中負(fù)荷量 （ 1020 g ） 、大負(fù)荷量 （20 g ） 。 負(fù)荷速度分為快速負(fù)荷和緩慢負(fù)荷。快速負(fù)荷用于急性期，單純靜脈負(fù)荷建議胺碘酮每天不超過2.2 g；靜脈加口服負(fù)荷，一般建議靜脈注射1.22.2 g ，口服 0.6 g ，然后根據(jù)病情遞減，大約在1 周之內(nèi)能夠完成負(fù)荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天0.81.2 g ， 然后減為0.6 g/d ， 大約 10 天能夠完成負(fù)荷。緩慢負(fù)荷主要用于非急性期的長期用藥，通常的做法是每天0.6 g，服用 710 天，然后每天0.4 g ，服用710 天，大約20 天完成負(fù)荷?？诜S持劑量因病而異、因人而異房顫

7、患者普遍應(yīng)用小劑量胺碘酮進(jìn)行維持，因?yàn)榉款澆⒎侵旅约膊?，需更多關(guān)注安全性。惡性心律失常推薦應(yīng)用能夠控制發(fā)作的最小劑量，一般不超過0.4 g/d ?？傮w來說，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量大。用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔鄯e劑量不夠。所以若臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān)，可以進(jìn)行再負(fù)荷治療。胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反應(yīng)，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測靜脈用胺碘酮導(dǎo)致的急性期不良反應(yīng)和長期口服胺碘酮導(dǎo)致的慢性期不良反應(yīng)存在很大差別。急性期不良反應(yīng)包括：肝損、靜脈炎、低血壓及緩慢性心律失常。慢性期不良反應(yīng)中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占首位，其次是肝損及不常見的肺

8、毒性反應(yīng)。但總體來說，胺碘酮心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，促心律失常作用較低。2011 年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布聲明強(qiáng)調(diào)，胺碘酮引起的 QT 間期延長很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。這一是因?yàn)榘返馔垢鲗有募〖?xì)胞復(fù)極均一致地延長，不具備引起折返性心律失常的必要基礎(chǔ)；二是因?yàn)榘返馔种屏艘滓鹦穆墒С５耐礅c電流。胺碘酮與甲狀腺功能胺碘酮應(yīng)用的最初3 個(gè)月內(nèi)，由于藥物碘含量較高，當(dāng)胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后，促甲狀腺激素（ TSH ） 會(huì)有一定程度升高，這是生理反應(yīng)。因此僅建議在服藥前和服藥3 個(gè)月后檢測甲狀腺功能，用藥3 個(gè)月內(nèi)不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能。正常情況下，用藥3 個(gè)月后 TSH 會(huì)恢復(fù)正常。如果患者僅有

9、TSH 改變，多為實(shí)驗(yàn)室水平的異常，對臨床影響較小。胺碘酮抑制四碘甲狀腺原氨酸（ T4） 向三碘甲狀腺原氨酸（ T3）轉(zhuǎn)化。 對于僅有T4 部分升高，T3 水平?jīng)]有太大變化的患者，一般不會(huì)產(chǎn)生臨床影響。如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）。若發(fā)生甲亢，需要停藥，因?yàn)榧卓簳?huì)誘發(fā)新的心血管事件和心律失常；若發(fā)生甲減，需根據(jù)病情判斷患者是否要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)服藥。惡性心律失常且沒有置入ICD 的患者， 可考慮合并替代療法以糾正甲狀腺功能異常。胺碘酮片劑與肺毒性肺毒性患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，肺部聽診有特異性爆裂音。一氧化碳彌散度可評估患者肺功能，若降

10、低 15% 則提示有肺間質(zhì)病變。值得注意的是，胺碘酮造成的肺間質(zhì)病變與其他病因的肺間質(zhì)病變在影像學(xué)及客觀檢查方面無特異性，臨床診斷難以區(qū)分。如部分充血性心衰患者本身就存在肺間質(zhì)的改變，應(yīng)仔細(xì)鑒別。長期用藥隨訪建議對于長期用藥患者的隨訪，除關(guān)注患者心律失?？刂魄闆r外，還應(yīng)關(guān)注安全性，定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解質(zhì)情況，甚至監(jiān)測肺功能（如一氧化碳彌散度降低對肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定價(jià)值）。此外，還應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評估：如患者是否置入ICD ；置入 ICD 患者， 藥物是否會(huì)影響其起搏閾值；是否存在促心律失常誘因（患者進(jìn)食情況，有無腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，胺碘酮雖促心律失常作用微弱，但在電解質(zhì)紊亂（

11、尤其是低鉀）時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。胺碘酮正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測靜脈胺應(yīng)用碘酮時(shí)應(yīng)注意：1 、 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異。2、劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵。3、避免靜脈炎，最好中心靜脈給藥。4、要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。5、用藥期間，每日常規(guī)做心電圖。6、定期進(jìn)行化驗(yàn)檢查，尤其肝功能。7、應(yīng)每日記錄胺碘酮合計(jì)用量和累計(jì)用量。長期應(yīng)用胺碘酮的準(zhǔn)備工作：1 、確定適應(yīng)證，排除禁忌癥。2、用藥前檢查：甲功，肺部檢查（胸片、必要時(shí)肺功能）。 3、確定有無與胺碘酮發(fā)生相互作用的藥物（地高辛、華法林）以便調(diào)整用藥的方案。長期用藥的隨訪：服藥第一年應(yīng)3 個(gè)月隨訪1 次，評價(jià)療效、副作用，此后每6 個(gè)

12、月就診1 次。隨訪內(nèi)容包括療效和副作用、其他藥物治療的改變；體格檢查：皮膚顏色變化，甲狀腺有無腫大、肺啰音（爆裂音），視覺變化；心電圖、血清電解質(zhì)、肝功、甲功，必要時(shí)行肺功檢查；至少每半年拍1 次胸片、查 1 次甲狀腺功能和肺功能。胺碘酮副作用的觀察和處理：由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可，重要臟器的毒性，可能是嚴(yán)重的，需要更積極的處理。靜脈胺碘酮常見的不良反應(yīng)有肝損害、靜脈炎、低血壓、緩慢性心律失常。長期口服胺碘酮常見的不良反應(yīng)有甲狀腺功能異常、肝損害、肺毒性、緩慢性心律失常。長期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)Tdp，可能是因?yàn)榘返馔剐募〖?xì)胞復(fù)極均一性延長，另一個(gè)解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流。對于發(fā)生甲狀腺功能異常的用藥患者，若僅有輕度化驗(yàn)異常，如 T4、 rT3、 TSH輕度， T3 輕度而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理。應(yīng)用胺碘酮甲減發(fā)生率為6，而甲亢發(fā)生率為2。甲亢原則上應(yīng)該停藥，有癥狀的甲減也應(yīng)停藥，若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥。胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最早見于用藥后1 周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12 個(gè)月后出現(xiàn)，最早表現(xiàn)為咳