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文檔簡(jiǎn)介
1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病歷質(zhì)量控制與管理一、概述 (一)病歷與病案的區(qū)別 1. 病歷的概念 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等 資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 2. 病案的概念 歸檔后的病歷。 3. 歸檔 (1)紙質(zhì)病歷患者出院后,病歷要放入病案室。 (2)電子病歷門(mén)診急診病歷由接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔,歸檔后不得修改;住院 電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔。 (二)病歷質(zhì)量 1. 質(zhì)量的概念 反映實(shí)體滿足明確或隱含需要能力的特性總和,一組固有特性滿足要 求的程度。 2. 病歷質(zhì)量 病歷內(nèi)容滿足病歷書(shū)寫(xiě)要求的程度。二、病歷質(zhì)量控制的
2、目的與原則 (一)目的 1. 保障醫(yī)療安全:落實(shí)核心規(guī)章制度,保障患者安全。 2. 保留法律證據(jù):醫(yī)患糾紛。 3. 滿足教學(xué)、科研要求:培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維。 4. 病例積累:付費(fèi)依據(jù)。 (二)原則 1. 依據(jù) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法;中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法;中華 人民共和國(guó)母嬰保健法;中華人民共和國(guó)傳染病防治法;醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例;醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例;病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 2. 要求 嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章;符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則;執(zhí)行臨床操作規(guī)范及 診療常規(guī);落實(shí)十三項(xiàng)核心規(guī)章制度;符合病歷書(shū)寫(xiě)要求。三、病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容 (一)格式與特點(diǎn) 1.格式 包括:標(biāo)題、時(shí)限、簽字、內(nèi)容齊全。 2. 特
3、點(diǎn) (1)診療措施的合理性:技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)等。 (2)診療措施的及時(shí)性:診斷、手術(shù)/治療、輔助檢查、搶救等。 (二)時(shí)限與記錄時(shí)間 1. 時(shí)限要求 入院記錄在患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交班記 錄應(yīng)當(dāng)在交班前完成。接班記錄,應(yīng)當(dāng)于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄要求在轉(zhuǎn)科前完 成,轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入 24 小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡后 7 日內(nèi)完成。 2. 病程記錄時(shí)間
4、(1)病?;颊咭罁?jù)病情變化隨時(shí)記錄。每天至少一次,記錄時(shí)間具體到分鐘。 (2)病重患者至少 2 天記錄一次病程。 (3)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程。 (4)出院前 1 天需有病程記錄,記錄中需有上級(jí)醫(yī)師同意出院的查房意見(jiàn)。 (5)術(shù)前 1 天需有病程記錄。 (6)手術(shù)前 3 日內(nèi)要有術(shù)者訪視患者的記錄。 (7)有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄。 (8)手術(shù)后要即時(shí)完成術(shù)后病程記錄(術(shù)后病程記錄另起一頁(yè))。 (9)術(shù)后前 3 天每天至少有一次病程記錄。 (10)術(shù)后 3 天內(nèi)必須有術(shù)者或主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查看患者的記錄。 (11)每次輸血均須寫(xiě)輸血記錄,輸血后有輸血療效觀察記錄。
5、 (12)有創(chuàng)診療操作后要即時(shí)完成操作記錄。 (13)患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月時(shí),每月需做一次階段小結(jié)。 (14)住院超過(guò) 30 天患者須有“住院超過(guò) 30 天患者分析記錄”。 (三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 1.入院 48 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄。 2.入院 72 小時(shí)內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。 3.病情穩(wěn)定患者每周至少有二次主治醫(yī)師查房記錄。每周至少有一次科主任或副主任醫(yī) 師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。 4.病重患者至少每 2 天有一次主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。 5.病?;颊呙刻熘辽儆幸淮沃髦吾t(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。四、病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式 (一)入院記錄 1.要求
6、 (1)入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料, 并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄??煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時(shí) 內(nèi)入出院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 (2)實(shí)習(xí)醫(yī)師及第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄需為大病歷,用“住院病歷”標(biāo)題。 2. 內(nèi)容 (1)患者一般情況;(2)主訴;(3)現(xiàn)病史(患者或家屬確認(rèn)簽名); (4)既往史;(5)個(gè)人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史;(6)體格檢查;(7)專(zhuān)科情況;(8)輔助檢查;(9)初步診斷;(10)醫(yī)師簽名。 (二)再次或多次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入我院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,
7、要求內(nèi)容基本同入院記錄。主訴記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間,現(xiàn)病史中要 求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)本病的住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病 史。 (三)24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄 1.指患者入院不足 24 小時(shí)辦理出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě),要求 患者出院 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (1)入院不足 24 小時(shí),夜間零點(diǎn)以前辦理出院手續(xù)者,書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)入出院記錄、首 次病程記錄。 (2)入院不足 24 小時(shí),夜間零點(diǎn)以后辦理出院手續(xù)者,書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)入出院記錄、首 次病程記錄,并填寫(xiě)住院病案首頁(yè)。 2.24 小時(shí)入出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)
8、、入院時(shí)間、出院時(shí)間、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。 (四)24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 1.患者入院不足 24 小時(shí)死亡的,書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄,并填寫(xiě) 住院病案首頁(yè)。 2.24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí) 間、主訴、入院情況、體格檢查、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷, 醫(yī)師簽名等。 3.須同時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄,書(shū)寫(xiě)死亡病例討論記錄并填寫(xiě)住院病案首頁(yè)。 (五)首次病程記錄格式(圖 1) 圖 1 首次病程記錄格式 (六)交接班記錄 1. 交(接)班記錄是指患者經(jīng)
9、治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者 病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 2. 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 3. 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、接班診療計(jì) 劃、醫(yī)師簽名等。 4. 新入院一周之內(nèi)的患者及確定一周之內(nèi)出院的患者可不寫(xiě)交(接)班記錄,但接班 醫(yī)師接班后第一次病程記錄中應(yīng)對(duì)患者病史、體征、診治經(jīng)過(guò)、下一步診療計(jì)劃等做詳細(xì)的 描述。 (七)交(接)班記錄(圖 2) 圖 2 交(接)班記錄 (八)轉(zhuǎn)科
10、記錄 轉(zhuǎn)科記錄,是指患者住院期間病情需要轉(zhuǎn)至其他科室治療,經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診并同意 接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外),轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn) 入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年 齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或 診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 (九)階段小結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié) 的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性
11、別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診 療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、下一步診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。一月內(nèi)的交(接)班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 (十)搶救記錄 由在場(chǎng)的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)記錄,時(shí)間具體到分鐘。搶救記錄要有標(biāo)題“搶救記錄”。 因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記, 并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、搶救后病情轉(zhuǎn)歸、參加搶救的醫(yī)務(wù) 人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱、家屬態(tài)度等。 (十一)有創(chuàng)診療操作記錄 1.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 2.應(yīng)當(dāng)在操作完
12、成后即刻書(shū)寫(xiě)。 3.內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、 有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名,必要時(shí)需有上級(jí)指 導(dǎo)醫(yī)師簽名。 (十二)會(huì)診記錄 1.內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 2.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要闡明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診 醫(yī)師簽名等。 3.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見(jiàn)及會(huì) 診醫(yī)師簽名等。 4.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記
13、錄。 5.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 6.院內(nèi)聯(lián)合會(huì)診由申請(qǐng)科室醫(yī)師記錄會(huì)診意見(jiàn)并簽字。 7.申請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)我院會(huì)診需按規(guī)定填寫(xiě)院外會(huì)診商請(qǐng)單,由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)整理會(huì) 診意見(jiàn),完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 (十三)與手術(shù)相關(guān)病案的書(shū)寫(xiě)要求 1.術(shù)前小結(jié) 2. 三級(jí)及以上手術(shù)需術(shù)前討論 3. 手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄 4. 簽定手術(shù)知情同意書(shū) 5. 手術(shù)安全核查 6. 術(shù)后病程記錄另起一頁(yè) 7. 術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄,此三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。 (十四)手術(shù)安全核查 1.為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查工作,
14、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全,原衛(wèi)生部組織制定了手術(shù)安全核查制度和手術(shù)安全核查表。 2.核查工作涉及人員:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士。 (十五)手術(shù)記錄 1. 用統(tǒng)一紙張書(shū)寫(xiě),計(jì)算機(jī)打印的項(xiàng)目、格式要按醫(yī)院規(guī)范要求。手術(shù)內(nèi)容不能套用, 要以手術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行正確書(shū)寫(xiě)。 2.手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、詳細(xì)、必要時(shí)繪圖表示。 3.由手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě),特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應(yīng)有手術(shù)者審閱及簽名,不能代 簽名。 4.術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 5.計(jì)算機(jī)打印要有手簽名。 (十六)術(shù)后病程記錄 1.由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成,內(nèi)容包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施,術(shù)后
15、應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 2.術(shù)后前 3 天每天至少有一次病程記錄。標(biāo)題分別為“術(shù)后第 1 天病程記錄”、“術(shù)后 第 2 天病程記錄”、“術(shù)后第 2 天病程記錄”。 3.術(shù)后 4 天以后病程記錄,采用正常病程記錄標(biāo)題。 (十七)知情同意書(shū) 1.有創(chuàng)性的檢查(治療)、手術(shù)操作前,應(yīng)用文字記錄向患者或直系家屬(或受托人) 交待患者的病情、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、必須 有患者或直系家屬(或受托人)在知情同意書(shū)上簽字,表明知情同意后才能進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng) 性的檢查(治療)。 2.實(shí)施麻醉前 3.使用自費(fèi)項(xiàng)目前 4.輸血或使用血制品前 5.介入 6.放、化療 7.患者死
16、亡、醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的,醫(yī)師應(yīng)明確告知進(jìn)行 尸體解剖檢驗(yàn)的必要性,并告知應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,同時(shí)將告知內(nèi)容及 直系家屬(或受托人)意見(jiàn)以書(shū)面形式記錄在病案中,直系家屬(或受托人)是否同意尸檢, 均須簽字。 8.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?;颊?不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授 權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 9.因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親
17、屬,由 患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū) 的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 10.第一年住院醫(yī)師、進(jìn)修生不能單獨(dú)與患方簽署知情同意書(shū)。 (十八)出院記錄 出院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě),在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 1.一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期及出院日期; 2.入院時(shí)情況:包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、輔助檢查; 3.入院診斷 4.詳細(xì)記錄患者住院期間診療經(jīng)過(guò)、藥物、手術(shù)、輔助檢查等; 5.出院情況:需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)恢復(fù)情況,是否還遺有癥狀、陽(yáng)性體征、化驗(yàn)結(jié)果 記錄; 6.出院醫(yī)囑:藥物名稱及用法,帶藥應(yīng)與臨時(shí)醫(yī)
18、囑相符合; 7.出院后注意事項(xiàng),隨診日期等; 8.出院記錄要有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。 (十九)死亡記錄 要求住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě),格式同出院記錄。在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 1.入院日期、入院時(shí)情況,包括癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果、入院診斷。 2.詳細(xì)記錄住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò),病情惡化的具體時(shí)間,搶救措施。記錄死亡時(shí) 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 3.死亡原因 4.死亡診斷 5.手術(shù)科室書(shū)寫(xiě)死亡記錄不能只填寫(xiě)表格,應(yīng)用病歷紙?jiān)敿?xì)書(shū)寫(xiě)。 6.要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。 (二十)死亡討論記錄 1.每個(gè)死亡病例均需有死亡討論; 2.要求在患者死亡一周內(nèi)完成; 3.由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持,其主
19、管住院醫(yī)師做記錄; 4.死亡討論整理后由上級(jí)醫(yī)師審查歸入病歷; 5.要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。 (二十一)病程記錄注意事項(xiàng) 1.病程記錄要反映出每一個(gè)醫(yī)療行為的根據(jù); 2.醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格履行告知義務(wù),簽署知情同意書(shū); 3.記錄內(nèi)容信息要適度,如死亡病例討論; 4.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)記錄的完成期限; 5.各項(xiàng)記錄應(yīng)先注明標(biāo)題,日期時(shí)間,再具 體詳細(xì)記錄內(nèi)容; 6.用復(fù)式法記錄重要內(nèi)容:既對(duì)于醫(yī)療行為過(guò)程中的一些重要的檢查,重要的治療更改 等內(nèi)容,在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。例如:醫(yī)囑+病程記錄、醫(yī)囑+化驗(yàn)單。 7.病歷記錄應(yīng)詳細(xì),因?yàn)榻^大多數(shù)醫(yī)療糾紛都發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時(shí)間
20、,有的一年 或更長(zhǎng),這時(shí)很難回憶當(dāng)時(shí)情況,甚至人員都發(fā)生了變化,所以這時(shí)的司法鑒定主要依據(jù)病 歷內(nèi)容。 8.書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)、知情同意書(shū)等文件時(shí),應(yīng)根 據(jù)病人具體情況進(jìn)行必要的補(bǔ)充。 (二十二)危急值處理記錄 危急值是指與正常預(yù)期偏離較大的輔助檢查結(jié)果,當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可 能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),此時(shí)如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息,迅速給予患者 有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,甚至危及生命, 失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 臨床科室接到“危急值”報(bào)告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救患者生命,保障醫(yī)療安全, 并在病歷中詳細(xì)做好“危機(jī)值”處理記錄。 (二十三)輸
21、血病歷的書(shū)寫(xiě)要求 1.輸血指征 (1)無(wú)特殊情況時(shí),血色素100g/L 或失血量600ml 才可以申請(qǐng)輸血治療。 (2)因特殊情況需要輸血時(shí),請(qǐng)注明輸血原因及目的。 2.每次輸血治療,均應(yīng)有相關(guān)輸血病程記錄且必須記錄完整,涵蓋下要素:輸血病程記 錄中應(yīng)有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時(shí)間、過(guò)程的描述 、 輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評(píng)估。 (二十四)其他要求 1.臨時(shí)輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。 2.手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、 相符。 3.輸血治療后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)估描述。 4.各種輸血治療記錄
22、齊全,主要包括(必需有的記錄和單據(jù)):輸血治療同意書(shū)、發(fā)血 單、輸血前九項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單、輸血前、后血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單、輸血病歷記錄等,不可缺失。 5.醫(yī)生待患者輸血后,如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng),應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 及時(shí)送至輸血科,對(duì)輸血發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病案中進(jìn)行相關(guān)處理記錄描述。 (二十五)電子病歷書(shū)寫(xiě)要求 1.電子病歷記錄內(nèi)容、記錄格式及質(zhì)量管理要求同手寫(xiě)病歷。 2.電子病歷中同一患者的相同信息可以復(fù)制,復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì),不同患者的信息不得復(fù)制。 3.患者出院后,電子病歷經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。 五、病歷質(zhì)量控制的方法 (一)落實(shí)四級(jí)質(zhì)量控制 1.明確職責(zé)
23、分工 2.明確質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷。 (1)病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。 (2)傳染病漏報(bào)。 (3)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。 (4)缺由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案等)。 (5)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。 (6)缺手術(shù)記錄。 (7)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。 (8)缺出院記錄或死亡記錄、死亡病例討論記錄。 (9)開(kāi)展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)需有院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī) 師的簽名確認(rèn)。 (10)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)等知情同意書(shū)或同意書(shū)缺醫(yī)師、患者(委托人)簽字。 (11)缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。 (12)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。 (13)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。 (14)有明顯涂改。 (15)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。 (16)現(xiàn)病史缺患者或家屬簽字確認(rèn)。 (17)打印病歷手工修改。 (18)病歷中 3 處及以上缺醫(yī)師手簽名。 (19)按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),得分低于 90 分。 存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為丙級(jí)病歷 (1)在終末病歷中缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄)。 (2)存在三項(xiàng)以上乙級(jí)病歷定義中所列缺陷。 (3)按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),得分低于
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