腹水的診斷與治療

1、最新資料推薦腹水的診斷與治療一、發(fā)生機(jī)制 腹水是局限性水腫的一種， 是指過多的液體 在腹腔內(nèi)積聚。正常情況下， 腹腔內(nèi)有少量液體， 約 200ml ， 起潤滑作用， 當(dāng) 液體量超過 200ml 時(shí)即可稱為腹水， 當(dāng)腹腔內(nèi)液體超過 150ml 時(shí)， 體檢中可發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性。腹水的產(chǎn)生機(jī)制較復(fù)雜， 與體內(nèi)外液體交換失衡及血管內(nèi)外液 體交換失衡有關(guān)。多種惡性腫瘤均可出現(xiàn)腹水， 在腫瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腹水稱為惡 性腹水。無論是原發(fā)性肝癌還是繼發(fā)性肝癌均常伴發(fā)腹水， 這與肝癌患 者常伴有肝硬化、 門靜脈高壓關(guān)系密切， 具體產(chǎn)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)：1 癌栓阻塞或腫塊壓迫， 使門靜脈或肝靜脈血循環(huán)障礙， 當(dāng)血管

2、內(nèi)壓力過高時(shí)， 可引起靜脈血管床充血， 靜水壓增高， 致 血管內(nèi)外液體交換失衡， 組織液回吸收減少而漏人腹腔， 形成腹水。2 肝癌患者常合并有門靜脈癌栓， 使門靜脈壓力升高， 組 織液回流受阻， 漏人腹腔，形成腹水。3 肝癌患者常并發(fā)肝硬化， 門靜脈回流受阻， 門靜脈壓 力增高， 也是導(dǎo)致腹水的重要原因之一。4 低蛋白血癥， 原發(fā)性肝癌常在慢性肝炎、 肝硬化的基 礎(chǔ)上發(fā)生， 患者常有厭食、 惡心、 嘔吐等癥狀， 可伴有不同程度 的營養(yǎng)不良和肝功能損害， 導(dǎo)致低蛋白血癥， 當(dāng)血漿蛋白低至 25-30g/l 時(shí)， 血漿膠體滲透壓降低， 導(dǎo)致血漿外滲形成腹水。5 腫瘤侵犯腹膜或在腹腔內(nèi)種植， 直接損

3、傷腹膜毛細(xì)血管， 使血管通透性增加， 導(dǎo)致大量液體與蛋白質(zhì)滲入腹腔， 形成腹水。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂出血， 破人腹腔， 亦產(chǎn)生腹水。二、臨床表現(xiàn) 肝癌患者的腹水可迅速發(fā)生或緩慢出現(xiàn)， 一 旦出現(xiàn)， 病情進(jìn)展較快， 預(yù)后較差。在腹水量較少時(shí)， 患者可無自覺癥狀， 僅在超聲檢查中被偶然 發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹水增加到一定程度時(shí)， 可發(fā)現(xiàn)腹部膨隆， 腹脹及輕微腹痛。 腹水增長較快或大量腹水時(shí)， 患者感腹脹明顯， 并可出現(xiàn)呼吸 困難、 惡心、 嘔吐、 食欲不振、 飽脹感、 下肢浮腫等癥狀， 此 系肺、 胃腸道及腹腔內(nèi)靜脈、 淋巴系統(tǒng)受壓所致。大量腹水壓迫腎臟時(shí)， 患者尚可出現(xiàn)尿少。血壓下降， 表情淡漠、嗜睡等， 此

4、為腎功能受損的表現(xiàn)， 預(yù) 后極差。三、診斷 診斷要點(diǎn)： 肝癌診斷已明確的患者合并少量腹水時(shí)， 臨床體檢可無移動性 濁有， 超、 ct 及 mri 可明確。中等量以上的腹水已有明確的體征：腹圍增加， 腹部膨脹， 移動性濁音陽性， 診斷性穿刺易抽得 腹水， b 超及 x 線攝片可見腹腔內(nèi)積液， 診斷不難， 但需與其他 原因引起的腹水相鑒別， 血液及腹水生化、 腫瘤標(biāo)志物檢查均有利 于診斷。四、治療 （一） 針對腫瘤的治療 肝癌患者一旦出現(xiàn) 腹水， 均難以控制， 嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量， 腹水出現(xiàn)是肝 癌已進(jìn)入晚期的標(biāo)志之一， 預(yù)后差。但并不意味著已無治療價(jià)值， 仍應(yīng)積極治療， 已求改善生存質(zhì) 量

5、， 延長生存時(shí)間， 為尋求最佳治療方案創(chuàng)造條件。對于肝癌并發(fā)腹水的患者， 首先應(yīng)積極治療肝內(nèi)原發(fā)腫瘤病灶。 肝內(nèi)腫瘤灶能否得到控制， 直接影響著腹水量的增減和病情的 進(jìn)展速度。針對肝癌的治療包括前所述及的手術(shù)、 放療、 化療、 介人治 療等， 但這些方法在使用時(shí)應(yīng)注意：腹水量較少或起病初期， 且患者肝功能受損不明顯時(shí)， 手術(shù)、 放療、 化療、 介人治療的方法均可酌情應(yīng)用， 但仍應(yīng)選擇對肝功 能損傷較小的方案， 或在治療后及時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋８沃委煟?中等以 上腹水時(shí)， 肝功能受傷明顯者， 如手術(shù)、 放療、 化療， 經(jīng)門靜 脈灌注化療等治療， 原則上不予采用， 少數(shù)確有治療價(jià)值者， 最 好能使腹水消

6、退或明顯減少， 但均應(yīng)慎用， 以防加重對肝功能的損 傷。經(jīng)皮藥物注射、 經(jīng)肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法 可酌情選用， 治療同時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋８沃委?。二?對癥支持治療 肝癌患者出現(xiàn)腹水必須積極控制腹水的增長， 盡量減輕患者的痛苦， 并為肝癌的徹底根治創(chuàng)造機(jī)會。1 排放腹水可迅速減輕腹內(nèi)壓力， 緩解心、 肺、 腎及 胃腸道等的壓迫癥狀， 減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時(shí)的， 腹水會在短時(shí)間內(nèi)迅速增長， 反復(fù)排 放腹水反而會導(dǎo)致體液及蛋白質(zhì)的大量丟失、 水電解質(zhì)紊亂、 直立 性低血壓， 誘發(fā)肝昏迷等嚴(yán)重后果， 因此， 排放腹水不能作為首 選治法。對于個(gè)別患者， 腹水影響呼吸功能及心腎功

7、能等情況時(shí)， 方可 考慮腹腔穿刺放腹水， 以減輕腹內(nèi)壓， 增加腎血流量， 暫時(shí)改善 呼吸功能及心腎功能， 在排放腹水后， 應(yīng)加壓包扎腹部， 防止腹 內(nèi)壓銳減， 出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。首次放液一般不超過 800ml， 以后每次放腹水量應(yīng)小于 500ml ， 并予放腹水后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。2 腹水的回輸 在確定腹水未感染， 未找到癌細(xì)胞的情況 下， 可將腹水回輸人病人體內(nèi)， 不僅可減輕病人痛苦， 而且可防 止大量排放腹水所造成的體液、 蛋白質(zhì)的大量丟失、 電解質(zhì)紊亂及 肝昏迷； 也可將腹水經(jīng)透析或超濾濃縮后回輸， 不僅能保留機(jī)體蛋 白質(zhì)， 提高血漿滲透壓， 減少腹水的生成， 還能增加機(jī)體有效循 環(huán)血

8、量， 增加腎小球?yàn)V過率， 阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活力， 抑制抗利尿激素分泌， 維持并糾正體內(nèi)電解質(zhì)平衡。比單純腹水回輸效果更好?？捎?4-8 小時(shí)內(nèi)抽出 5000 10000ml 左右腹水， 經(jīng)透析或超 濾濃縮至 500 1000ml 后回輸， 一般在 2 周內(nèi)行 4 次左右， 常 能取得良好的效果， 有嚴(yán)重心功能不全， 凝血功能障礙及近期有消 化道出血者應(yīng)禁用。3 腹腔內(nèi)化療 在適當(dāng)排放腹水后， 向腹腔內(nèi)注人抗腫瘤 藥物可減少腹水的生成， 使肝及腹腔內(nèi)藥物維持很高水平， 而毒性 反應(yīng)比全身使用相同藥物小得多。據(jù)報(bào)道， 當(dāng)腹腔內(nèi)注人 5-fu 時(shí)， 門靜脈血的藥物濃度是外周 靜脈用藥后的

9、 10 20 倍。常用的藥物有絲裂霉素。順鉑、 卡鉑、 氮芥、 噻替派、 一氟尿嘧啶、 阿霉素、 表 阿霉素、 平陽霉素等。4 限制水、 鈉的攝人 目前主張腹水患者無需完全禁止鈉 鹽的攝人， 輕者每日鈉攝人量不超過 1g， 重者不超過 0. 5 ， 并 適當(dāng)限制水的攝人量。5 增加水、 鈉的排出 可使用利尿劑， 宜多種交替使用 或聯(lián)合使用， 并注意電解質(zhì)的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑， 如雙氫克尿塞、 氯噻酮、 速尿。（三） 手術(shù)治療 1 腹腔一頸靜脈分流術(shù)：屬于血管內(nèi)擴(kuò)容術(shù)， 是利用呼吸時(shí)腹腔與上腔靜脈間的壓力 差， 將腹水回輸人血循環(huán)的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管， 埋置于胸腹壁皮

10、下，一 段插入腹腔， 另一段經(jīng)頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時(shí)橫隔下移， 腹腔內(nèi)壓力升高， 高于上腔靜脈壓， 腹水 經(jīng)引流管被壓入血循環(huán)。此手術(shù)操作簡單， 創(chuàng)傷小， 一般狀況較差的病人也可以耐受。適用于明確腹水未感染， 未找到癌細(xì)胞的情況下， 大量腹水引 起呼吸困難， 肝腎綜合征及頑固性腹水的治療。2 門靜脈減壓術(shù) ：可選用門腔分流或脾腎吻合術(shù)， 均可降低門靜脈壓力， 但操作 復(fù)雜，并發(fā)癥多， 而肝癌患者大多肝臟貯備能力及全身狀況較差， 不 宜使用。（四） 中醫(yī)藥治療 1 、 濕熱瘀阻 主證：腹大堅(jiān)滿， 脹滿撐急， 脅下積塊， 固定刺痛， 煩熱口苦， 小 便短赤， 大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑， 邊

11、尖紅， 苔黃膩， 脈滑 數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕， 瀉下逐水。方藥：舟車九、 中滿分消丸等。常用藥物：甘遂、 大前、 蕪花人黃。二丑、 木香、 青皮、 陳皮、 厚樸、 枳實(shí)、 黃連、 黃羊、 知 母、 半夏、 茯苓、 豬苓、 澤瀉、 薏苡仁、 茵陳等。伴見脅下積塊， 固定刺痛， 舌質(zhì)紫黯有瘀斑者， 可加當(dāng)歸、 桃 仁、 紅花、 赤芍、 五靈脂等活血化瘀藥物。2 、 瘀血阻絡(luò)， 水濕內(nèi)停 主證：腹大堅(jiān)滿， 脈絡(luò)怒張， 脅下刺痛， 或腹部刺痛， 面色黯黑，大便色黑， 或嘔血，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑， 脈細(xì)澀或北。治法：活血化瘀， 行氣利水。方藥：隔下逐瘀湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、 桃仁、 紅花、 赤芍、

12、五靈脂、 三棱、 莪術(shù)、 水蛭。 等活血化瘀及破血逐瘀之品， 并酌加茯苓、 澤瀉、 豬苓、 薏 苡仁、 大黃、 香附、 木香等行氣利水之品。3 、 脾腎陽虛， 水濕泛溢 主證：腹大脹滿， 早寬暮舒， 面色蒼黃或青灰， 神倦怯寒， 肢冷或 下肢浮腫， 小便短少，舌質(zhì)淡黯， 舌苔白膩或灰黑。治法：溫補(bǔ)脾腎， 化氣行水。方藥：附子理中丸合五苓散、 濟(jì)生腎氣丸等。常用藥物：附子、 干姜、 肉桂、 白術(shù)、 牛膝、 山藥、 山茱萸、 茯苓、 澤瀉、 丹皮、 厚樸、藿香、 大腹皮等。4 、肝腎陰虛 主證：腹大脹滿， 青筋暴露， 或見腹部積塊， 固定刺痛， 面色晦黯， 心煩失眠， 鼻、 牙齦出血， 或見嘔血、 黑便， 小便短少，