膽道鏡聯(lián)合鈥激光與液電碎石治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石比較-最新年精選文檔

1、膽道鏡聯(lián)合鈥激光與液電碎石治療肝內(nèi)外膽管多發(fā) 結(jié)石比較Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones with Choledochoscopy Combined with Holmium Laser and Electro-hydraulic Lithotripsy/LIAO Guang-yu./Chinese and Foreign Medical Research， 2017，15(29)： 5-7【】 Objective ： To analyze the application of choledochoscopy

2、combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones.Method： From January 2015 to January2016，98 cases of intrahepaticand extrahepatic bile ductrefractory stones were randomly divided into the control group and the experimental group a

3、ccording to the random number method.The control group was treated with choledochoscopy.The experimental group was treated with laser lithotripsy under the guidance of choledochoscopy.The operative procedure， gravel rate andpostoperative complications were analyzed.Result：Theintraoperative blood los

4、s (16.5 ±7.0 ) ml，operation time (29.1 ±8.9 ) min and hospital stay(4.6 ±2.3 ) d in theexperimental group ， which were significantly lower than those in the control group（P0.05 ）.The incidence ofpostoperative complications in the control group （ 12.24%） was significantly higher than t

5、hat in the experimental group （2.04%）， the difference was significant （P0.05）.Conclusion ：Under the guidance of choledochoscopy ， fluidized lithotripsy and holmium laser lithotripsy have obtained better therapeutic effect， butholmium laser lithotripsy is less traumatic，quickrecovery ，low risk of com

6、plications， and has popularapplication value.最近十幾年來， 鈥激光技術(shù)得到了快速的發(fā)展， 其在肝內(nèi)外 膽管結(jié)石中的應用越來越廣泛， 這為結(jié)石的臨床治療提供了新的 方法； 尤其是在大結(jié)石、 結(jié)石嵌頓或者是合并膽道狹窄等肝內(nèi)外 膽管難取性結(jié)石中的應用 1-2 。膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝 內(nèi)外膽管難取性結(jié)石時， 膽道鏡引導鈥激光進行碎石處理， 將大 結(jié)石或者嵌頓結(jié)石擊碎，讓其直徑縮小，這有助于取出小碎石 3-4 。這項聯(lián)合技術(shù)具有取石率較高，對患者膽道損傷小，術(shù) 后并發(fā)癥較少，安全性較高等優(yōu)勢 5-6 。本文對從 2015 年1 月 -2016 年 1

7、 月在筆者所在醫(yī)院就診的肝內(nèi)外膽管難取性 結(jié)石患者為研究對象， 除術(shù)中碎石外， 筆者所在醫(yī)院已開展純腔 鏡下膽總管切開取石術(shù)取得了良好效果。1 資料與方法1.1 一般資料將從 2015年1月-2016 年 1月在筆者所在醫(yī)院就診的 98例 肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者按照數(shù)字隨機表法分為對照組和試 驗組，各有 49例患者。對照組中，男 24 例，女 25 例，平均病 程( 26.8 ±9.8 ) d，肝功能 Child 分級，A級 33例，B級 16例； 結(jié)石最大平均直徑為 (8.0±2.4 )mm；平均結(jié)石數(shù)目為(3.1±1.4 ) 個。試驗組中，男 22例，女 2

8、7例，平均病程( 27.2 ±9.3 ) d， 肝功能 Child 分級，A級 30例，B級 19例；結(jié)石最大平均直徑 為( 8.2 ±2.6 ) mm；平均結(jié)石數(shù)目為( 3.2 ±1.3 )個。兩組患者 性別、平均病程、肝功能 Child 分級、結(jié)石最大平均直徑及平均 結(jié)石數(shù)目等比較差異無統(tǒng)計學意義( P>0.05)，有可比性。1.2 方法 兩組患者在手術(shù)前均實施常規(guī)檢查， 以對患者膽道情況有所 了解。其中，對照組患者在膽道鏡的引導下， 行孔置入電極導線， 并將電極尖端與結(jié)石中心位置對應起來， 實施碎石處理， 電極尖 端與結(jié)石間的距離為 0.5 mm 左右

9、，并根據(jù)結(jié)石的大小和硬度來 進行能量調(diào)節(jié)，能量值在 0.8 1.0 J ；結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行 排出便可。 而試驗組患者利用鈥激光進行治療， 取出膽總管結(jié)石 后，置入膽道鏡檢查下段是否有結(jié)石嵌頓。 如果有將鈥激光導絲 置入于膽道鏡操作孔， 在紅外線的引導下進行碎石治療； 鈥激光 ? 出功率為 1015 W，能量設(shè)置為 1.5 J/P ，頻率設(shè)置為 10 Hz ，反復進行結(jié)石擊碎處理； 結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行排出便可； 檢查 下段通暢后塞入細紗布條以防肝內(nèi)結(jié)石擊碎后涌入膽總管下段。 同樣方法處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。 左肝外葉多發(fā)結(jié)石患者多為鑄狀結(jié) 石，且多合并外葉萎縮纖維化，膽管狹窄，膽道鏡不易進入，碎

10、 石較為困難，手術(shù)時間長，可行外葉切除后敞開膽管取石，大大 縮短手術(shù)時間， 并降低了手術(shù)難度。 兩組患者術(shù)后均留置膽道引 流管，并在術(shù)后 1 周利用 T管造影來診斷膽道是否通暢， 結(jié)石是 否取凈者，手術(shù)完成 4 周后可將引流管拔出。1.3 觀察指標 （1）臨床癥狀：分別統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù) 時間、住院時間。（ 2）結(jié)石取出效果分析：分別統(tǒng)計分析兩組 患者碎石成功率、結(jié)石取凈率及再次手術(shù)率。（ 3）并發(fā)癥：分 別統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、 膽漏、 膽道出血等并發(fā)癥的 發(fā)生率。1.4 統(tǒng)計學處理采用 SPSS2 2.0 對所得相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以 （x± s）

11、表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以率（ %）表示，采用字 2 檢驗， P0.05 ），見表 3。3 討論肝內(nèi)膽管結(jié)石患者患病周期較長、 病情較為復雜， 臨床治療 方法十分復雜。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，臨床治愈率較低、術(shù)后并發(fā) 癥發(fā)生風險較大，術(shù)后疾病復發(fā)率較高。臨床研究證明，膽管結(jié) 石患者在術(shù)后疾病復發(fā)風險較大， 常需進行二次手術(shù)， 并且患者 術(shù)后常發(fā)生膽道狹窄、 感染等并發(fā)癥， 這對患者預后效果造成了 嚴重的影響 7-8 。隨著膽道鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在膽道鏡技術(shù) 的引導下，對結(jié)石得位置、大小等進行可視化探測，這在某種程 度上提高了臨床效果； 但結(jié)石嵌頓、 合并膽道狹窄及巨大結(jié)石等 部分難取性結(jié)石，臨

12、床手術(shù)難度較大，取出較為困難，需對患者 實施碎石處理；常見的碎石方法包括離子碎石、液電碎石、超聲 碎石及激光碎石等 9-10 ；臨床研究逐漸證實離子碎石、 液電碎 石和超聲碎石等臨床碎石時間較長、 碎石成功率較低且患者術(shù)后 并發(fā)癥發(fā)生風險較大。 在膽道鏡的引導下實施碎石處理， 但哪種 手術(shù)方法可以提高碎石成功率、 減少術(shù)后結(jié)石發(fā)生率； 哪種碎石 方法碎石效果較好、 安全性較高及碎石效果較為理想， 仍然是現(xiàn) 階段研究重點。 而鈥激光碎石技術(shù)為一種新型技術(shù)， 其在泌尿系 統(tǒng)結(jié)石中的應用越來越廣泛，其在膽道結(jié)石中的應用越來越多， 但其相關(guān)報道較少 11 。液電碎石也是一種成熟有效的方法， 但有擊穿膽

13、管可能。 離 體膽囊及動物腸管實驗已證明。術(shù)中應注意探頭應對準結(jié)石中 心，因側(cè)向和斜向運動的沖擊波可損傷膽管壁。 同時放電功率不 宜過大，宜從最小檔開始，酌情增大。另在碎石過程中，應始終 在直視下操作。 結(jié)石碎片影響視野時， 應沖洗至視野清楚后繼續(xù) 碎石。盲目放電宜損傷膽管。 這對術(shù)者熟練程度及手術(shù)技巧有較 高要求。而鈥激光安全性較高，不易損傷膽管，近年已逐漸取代 液電碎石。 膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石適用于：膽總管末端 結(jié)石嵌頓， 鑄狀結(jié)石及結(jié)石周邊和遠端空間狹小， 套石籃無法張 開。位于二三級膽管的結(jié)石患者， ERCP失敗后其他方法取出困 難患者，手術(shù)后意外膽總管結(jié)石殘留患者，可經(jīng)竇道取石。對于

14、 直徑小于 1 cm 的結(jié)石，可利用取石網(wǎng)籃實施套取；對結(jié)石直徑 大于 1 cm殘留或者膽總管顯著擴張者，建議手術(shù)放置大號 T管， 且選擇最短距離從復辟引出，使竇道短、直、粗，這有助于結(jié)石 的有效取出，且可以減少操作時間，從而有效緩解患者痛苦；碎 石完成后再利用網(wǎng)籃進行取出， 避免粗暴拉拽， 否則會導致膽道 和 T 管竇道的撕裂及取石籃毀損。筆者所在醫(yī)院引進膽道鏡之前， 肝內(nèi)膽管結(jié)石處理困難， 膽 總管結(jié)石殘留率高。 甚至有膽總管下段無法通過最小號導尿管及 膽道探條而行膽腸吻合的病例。 也有末端結(jié)石嵌頓無法取出， 被 迫行十二指腸切開取石。 引進膽道鏡后， 下段有無結(jié)石殘留一目 了然，可清楚觀

15、察末端開口通暢情況， 避免了不必要的膽腸吻合 手術(shù)。對于下段嵌頓性結(jié)石，套石網(wǎng)籃無法取出者，應用鈥激光 亦可擊碎沖出，方法簡便，效果明顯，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā) 生率。本文對從 2015年 1月-2016 年 11月在筆者所在醫(yī)院就診的98 例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者進行研究，對兩組患者分別實 施液電碎石和激光碎石； 本文的研究發(fā)現(xiàn)， 試驗組患者術(shù)中出血 量、手術(shù)時間及住院時間等指標，均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng) 計學意義（ P0.05 ）；試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于 對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P0.05 ）。有關(guān)研究證明，手術(shù)時 間是影響并發(fā)癥的重要因素， 試驗組患者手術(shù)時間顯著低于對照 組患者， 而試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組， 激 光碎石效果較好； 這可能是因為鈥激光屬于脈沖式發(fā)生器， 瞬間 可釋放出 10 kW功率，激光能量可瞬間氣化結(jié)石與光 ?w間的水， 有助于將能量傳送至結(jié)石， 鈥激光按照推薦功率和方法使用是安 全的，未出現(xiàn)膽道出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術(shù)中 B 超可發(fā)現(xiàn)肝 內(nèi)膽管隱匿結(jié)石并予清除， 大大降低了結(jié)石殘留率。 在處理肝內(nèi) 膽管結(jié)石時，應徹底清除某一膽管內(nèi)結(jié)石后再處理另外膽管結(jié) 石，避免結(jié)石未取 ?范