原民辦代課教師認證工作表

1、農村原民辦、代課教師身份和教齡認定申報材料（封面）縣（市）區(qū):隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）：姓名：出生年月：現(xiàn)住址：類另I：口代課教師原民辦教師幼兒教師鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農村原民辦代課教師發(fā)放教齡補助專項工作領導小組名單組長:副組長:領導小組下設辦公室，任辦公室主任，辦公室成員原民辦、代課教師認證申請登記表姓名性別出生年月政治面貌家庭住址鎮(zhèn)（街道辦）村聯(lián)系電話身份證號戶口類型農口非農口經(jīng)濟狀況（人均年收入）城鎮(zhèn)居民口新農?？谏绫ｎ愋图疤柎a城鎮(zhèn)職工口靈活就業(yè)人員口號碼:是否領取一次A:2002-2007年代課教師口B:1985年登記造冊，被辭退的民辦教師A:2002-2007年代課教師口B:1985年登記造冊，被

2、辭退的民辦教師C:2003年以前農村原民辦代課教師口D:原民辦幼兒教師口性生活補貼證明人:證明人:證明人:證明人:月至月至月至（經(jīng)濟補償）月，任教學校:月，任教學校:月，任教學校:任教學科:任教學科:任教學科:間、校、科任教年限（累計到月）年個月聘用主體縣（市、區(qū)）口公社（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）匚管區(qū)口村口學校口是師取教證書辦教是口否口證書編號離開教師崗位原因辭職口辭退口組織安排口開除口離崗退養(yǎng)口違反刑法情況任教期間違反計劃生育等國家政策規(guī)定情況任教情況概述：簽名：手?。海ㄖ饕顚懝ぷ鲉挝?、從事工作、起止時間、單位性質等）離開教師崗位后主要工作經(jīng)歷簽名：手印：本人承諾本人所提交的原民辦、代課教師身份及教齡認定

3、的所有材料，均真實可靠，無虛假行為，愿對所提供的物證、人證等資料承擔一切責任。申請人簽名（按手?。耗暝氯真?zhèn)（辦）專項工作領導小組意見（蓋章）年月日填表說明：1、本表除鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導小組意見欄外，其它欄目均需本人填寫；2、任教情況概述主要指：何年何月通過什么方式或途徑走上教學工作崗位，任教期間受過何種獎勵或處分，何年何月何種原因離開教學工作崗位；3、證明人必須有3人以上的在職公職人員，且不能為被證明人直系親屬；4、有的欄目，請在內畫“V”身份證復印件粘貼處（注：A4紙復印不用粘貼）正面反面戶口本復印件粘貼處計劃生育證明茲證明，男（女），出生日期：年月日，已婚，該同志在任教期間年月至年月無（有）違反計

4、劃生育政策（如有注明情況）。特此證明。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計生辦（蓋章）經(jīng)辦人簽字：年月日茲有我轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）公民,男（女），年月日生人，遵紀守法，無刑事犯罪記錄。特此證明鎮(zhèn)（街道）派出所（公章）年月日注：此證明為現(xiàn)戶籍所在地開茲有我村（社區(qū)）同志，男（女），戶口，年月日生人，被辭退以后未曾被國家機關或企事業(yè)單位錄用。特此證明村（社區(qū)）主任（簽字）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）（公章）年月日注：此證明為現(xiàn)居住地開證明人證明茲證明，男（女），系區(qū)鎮(zhèn)（辦）村人。該同志于年月至年月，在學校任教，擔任年級學科（或其它具體工作，期間如有變化要分段寫清）教學工作。當時我與該同志為關系所證明情況屬實，如提供虛

5、假證明，本人愿承擔相關法律責任。特此證明證明人簽字：（手印）：年月日證明人，系單位正式工作人員，身份證號：，住址：，聯(lián)系電話：單位（公章）年月日說明:1.證明人必須有3人以上的在職公職人員，且不能為被證明人直系親屬；。2證明人對所證明的內容承擔法律責任，協(xié)助被證明人弄虛作假的，除按黨政紀有關規(guī)定處理外，還應承擔相應責任原民辦、代課教師身份和教齡認定工作調查筆錄調查時間：年月日地點：調查人:記錄人:被調查人:調查內容記錄：被調查人簽字：（手?。┱{查人簽字：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街認定工作領導小組組長簽字：（公章）鎮(zhèn)（辦）專項工作領導小組調查結論書年月日，由、3人組成調查組，對是否符合發(fā)放教齡補助范圍對提交的材料及有關情況進行調查取證。經(jīng)深入村、校實際調查，走訪、等人，最終確定從年月至年月任民辦（代課、幼兒）教師，先后在村學校、村學校任教（要寫全任教學校），累計任教年個月，離開教師崗位原因為。調查組成員簽字：組長:成員:、鎮(zhèn)（辦）專項工作領導小組年月日農村原民辦、代課教師身份和工齡認定工作公示表公示時間：