24臨床麻醉監(jiān)測指南2017

1、臨床麻醉監(jiān)測指南（2017）于布為王國林鄧小明進許學兵民（共同執(zhí)筆人）吳新民（負責人）余守章（共同執(zhí)筆人）岳云孟凡民郭曲練黃宇光熊利澤衡新華一、引言臨床麻醉學是最具風險的醫(yī)學領(lǐng)域之一。研究顯示麻醉期間未實時全面地監(jiān)測患者生命體征是圍術(shù)期發(fā)生麻醉并發(fā)癥的重要原因之一，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于1986年首次制定了麻醉期間的監(jiān)測標準，并于2010年進行了修訂，2015年再次確認。英國也于2015年更新了麻醉與恢復期間監(jiān)測標準的建議。中華醫(yī)學會麻醉學分會于2009年第一次頒布了臨床麻醉監(jiān)測指南，并于2014年進行了更新。近年來，臨床監(jiān)測技術(shù)也在不斷進展，因此中華麻醉學分會組織專家參考其他國家麻醉監(jiān)

2、測標準或指南，結(jié)合我國國情對指南進行了更新。該指南是作為選擇監(jiān)測手段的參考,適用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和質(zhì)量。二、定義與適用圍臨床監(jiān)測（clinicalmonitoring）是通過相關(guān)設(shè)備對患者生命體征及生理參數(shù)進行實時和連續(xù)的物理檢測或化學檢驗，并以數(shù)據(jù)或圖像形式呈現(xiàn)出來，為診斷和治療提供依據(jù)。臨床麻醉監(jiān)測實時監(jiān)測麻醉期間患者生命體征的變化，幫助麻醉醫(yī)師做出正確判斷和及時處理，以維持患者生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)期間患者的生命安全。本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復監(jiān)管等臨床麻醉。任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉醫(yī)師實時的臨床觀察和判斷，不能低估視

3、、觸、聽等臨床技能的重要性。三、基礎(chǔ)監(jiān)測在麻醉期間，所有患者的通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應得到實時和連續(xù)的監(jiān)測，必要時采取相應措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常。1. 心電圖所有患者均應監(jiān)測心電圖。常規(guī)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、傳導異常、起搏器故障以及電解質(zhì)紊亂等異常情況。2. 無創(chuàng)血壓所有接受麻醉患者都應進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。血壓反映器官血流灌注壓，提示器官血流灌注情況。測量方法和時間間隔取決于患者情況和手術(shù)類型。如術(shù)中僅進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，間隔時間不應超過5min有血管異常(如透析動靜脈痿)或靜脈輸液的肢體盡量避免袖帶測壓。某些情況下，如燒傷患者，因缺乏測量部位不用這種方法測量血壓。無創(chuàng)血壓

4、的測量方法有多種，臨床常用無創(chuàng)袖帶血壓即振蕩測量法。袖帶大小會影響測量結(jié)果的準確度，袖帶寬度應能覆蓋上臂長度的三分之二，袖帶氣囊至少應能包繞測量部位80%。3. 脈搏血氧飽和度所有麻醉患者均應監(jiān)測脈搏血氧飽和度(pulseoxygensaturation,SpO2)。血氧含量是血液中氧與血紅蛋白結(jié)合為氧合血紅蛋白結(jié)合的氧量和溶解于血漿中氧量之和，其中結(jié)合氧量占絕大部分。因此SpO2通常能及時、可靠地反映機體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為95%,SpO290%94%為失飽和狀態(tài)，90%為低氧血癥。監(jiān)測脈搏血氧飽和度能幫助快速診斷低氧血癥。使用SpO2監(jiān)測儀時，應開啟脈搏音和低限報警功能。在麻醉

5、恢復室，監(jiān)測脈搏血氧飽和度有助于鑒別術(shù)后肺部并發(fā)癥，如嚴重的通氣不足、支氣管痙攣及肺不。有些因素會引起脈搏血氧飽和度數(shù)值并不能夠準確反映機體的氧合狀態(tài)，如末梢灌注不良、重度貧血、低體溫、給予亞甲藍染料、傳感器位置不正確等。4. 尿量監(jiān)測尿量可一定程度上反映腎臟灌注（與有效循環(huán)血容量和微循環(huán)有關(guān)）狀態(tài)。導尿管置入膀胱是監(jiān)測尿量可靠的方法。心臟手術(shù)、主動脈或腎血管手術(shù)、開顱手術(shù)或預計有大量液體轉(zhuǎn)移的手術(shù)要求置入尿管，其他適應證還包括長時間手術(shù)、術(shù)中應用利尿劑，充血性心力衰竭、腎功能障礙或休克患者等。術(shù)中尿量應維持在1.0mlkg-1h-1以上。ERAS（加速外科術(shù)后康復）提出為了手術(shù)患者盡早下床活

6、動，器官功能早日恢復，沒有必要常規(guī)置入尿管，病情穩(wěn)定應盡早拔出尿管。5. 呼出氣二氧化碳監(jiān)測呼出氣二氧化碳是反映通氣功能的重要指標。全身麻醉患者必須連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）,有條件的科室對于鎮(zhèn)靜下非插管患者可行經(jīng)鼻咽呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。PetCO2的正常值是3545mmHg，全身麻醉時可根據(jù)PetCO2數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)，維持其正常。呼出氣二氧化碳波形圖可以快速可靠地顯示氣管插管是否誤入食管，其波形突然中斷可能提示呼吸回路某處脫落。此外，心排出量、肺血流量和機體代謝活動的變化都會影響PETCO2數(shù)值大小。任何引起器官灌注顯著下降的因素（如氣體栓塞、嚴重心排出量減少或血壓下降

7、）都會使PETCO2明顯降低。心肺復蘇時，PETCO2可作為有足夠器官灌注的指標。相反，惡性高熱和甲亢等高代謝狀態(tài)會引起PETCO2增加。6. 體溫有條件時，應監(jiān)測麻醉患者體溫，尤其以下情況必須監(jiān)測體溫：預期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時間體腔暴露手術(shù)、失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療、長時間小兒手術(shù)、高齡患者手術(shù)、有惡性高熱病史或家族史患者。中心體溫的正常圍是36.8C37.2C,除非臨床需要人工低體溫，手術(shù)中的核心溫度不應低于36Co核心溫度的監(jiān)測可通過放置在食管（反映心臟和血溫）、鼻咽和耳蝸（反映腦溫）、膀胱和直腸（反映臟溫

8、度）的溫度探頭而實現(xiàn)。皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點，休克患者核心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴重程度有幫助。四、擴展監(jiān)測1. 有創(chuàng)血壓動脈置管可以實現(xiàn)連續(xù)動脈血壓測量，能夠及時、準確地了解血壓的變化。直接動脈測定的壓力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻力和血管容量等狀態(tài)，因而對于下列患者需要進行血管壓力的連續(xù)監(jiān)測：術(shù)前合并心臟疾病血流動力學不穩(wěn)定患者；進行長時間、復雜、預計術(shù)中失血量較多手術(shù)患者；術(shù)中需進行血液稀釋或控制性降壓的患者；無法測量無創(chuàng)血壓患者；須反復監(jiān)測血氣分析患者。常用可供經(jīng)皮穿刺置管的位置包括梯動脈、肱動脈和足背動脈等。動脈穿刺操作步驟、適應證與禁忌證、并發(fā)癥等詳見

9、中華醫(yī)學會麻醉學分會梯動脈穿刺操作專家共識。2. 中心靜脈壓中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力，正常值為512cmH2O,主要反映右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值可與血壓、心率、尿量等指標相結(jié)合，用于評估循環(huán)血容量和右心功能。行復雜、長時間大手術(shù)、預計術(shù)中有大量失血、體液量及血流動力學顯著變化均需監(jiān)測CVP;建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量而外周不能滿足補液，術(shù)后需胃腸外營養(yǎng)治療、長期輸注藥物治療等情況需置入中心靜脈導管。CVP的數(shù)值與波形受到三尖瓣功能、胸壓、右心室順應性等因素的影響。測定CVP時先

10、要將換能器固定在心房水平(仰臥位時在腋中線)并將換能器調(diào)零，CVP的連續(xù)變化比單一數(shù)值重要，判斷困難時應觀察對液體負荷的反應。中心靜脈穿刺操作步驟、禁忌證、并發(fā)癥等詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測專家共識。3. 血氣分析血氣分析可以提供患者通氣、氧合、組織灌注和酸堿平衡狀態(tài)的信息，幫助評估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺分流情況，評估膿毒性休克對治療的反應和目標導向液體治療的效果。常用樣本為動脈血和混合靜脈血(肺動脈中的混合靜脈血來白上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇，混合靜脈血氧飽和度綜合了氧耗、心排出量和組織灌注等重要指標，完全混合靜脈血采白右心室或肺動脈)。檢測指標包括氧分壓(PaO2)、二氧化

11、碳分壓(PaCO2)、pH值、堿剩余(BE)及離子和乳酸水平等。4. 麻醉深度全麻期間鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測可預防術(shù)中知曉的發(fā)生，利于改善轉(zhuǎn)歸，有助于實現(xiàn)精確化麻醉。監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指標，如腦電雙頻譜指數(shù)(bispectralindex,BIS)、Narcotrend指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential,AEP)、炳(Entropy)、腦功能狀態(tài)指數(shù)(cerebralstateindex,CSI)等可以作為全麻意識狀態(tài)或大腦功能狀態(tài)的客觀指標。BIS將多個不同的腦電圖變量綜合成為一個單一變量值，并用0100表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，85100為清醒狀態(tài)，

12、6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，40表示過深麻醉狀態(tài)。Narcotrend監(jiān)測儀將腦電圖分為從A(清醒)到F(伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個階段14個級別的量化指標，并同時顯示波的功率譜變化情況和趨勢，適宜的麻醉深度應維持在DE階段（指數(shù)在4620之間）。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位采用聽覺刺激誘發(fā)腦電，其潛伏期和波幅與鎮(zhèn)靜催眠藥呈劑量依賴性變化。BIS和Narcotrend是目前應用最為廣泛的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備。5. 凝血功能對于大量失血、輸血、各種原因造成的原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙、原位肝移植手術(shù)應監(jiān)測和評估凝血功能以滿足手術(shù)的需要，指導有效治療；此外，心臟手術(shù)等需全身抗凝的手術(shù)也需監(jiān)測

13、凝血功能以滿足手術(shù)的需要，維持術(shù)后凝血功能正常。常用方法包括傳統(tǒng)凝血功能測試法和床芳即時評估法。傳統(tǒng)凝血功能測試法包括出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）和纖維蛋白原濃度等；床旁即時評估法從血小板聚集、凝血、纖溶等整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血功能，其使用的設(shè)備包括血栓彈力圖描記儀（thromboelastogram,TEG）、Sonoclot凝血和血小板分析儀等，6. 經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）可從形態(tài)和功能兩個方面評估循環(huán)系統(tǒng)，具有定位、定性、定時、定

14、量的基本功能，常用于監(jiān)測血容量狀態(tài)、心室（EF值）和局部心肌的收縮（節(jié)段運動）和舒狀態(tài)，評價左心功能與右心功能、評估瓣膜形態(tài)及功能變化，為圍術(shù)期心臟功能和循環(huán)容量診療提供可靠依據(jù)。TEE既是心臟手術(shù)麻醉管理中的標準化監(jiān)測手段，也是非心臟手術(shù)中評估術(shù)中急性、危及生命的血流動力學紊亂的重要監(jiān)測方法。詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測操作的專家共識。7. 神經(jīng)肌肉傳導功能術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者，合并肝、腎嚴重疾病、電解質(zhì)失衡及重癥肌無力患者，神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)因而需要精確調(diào)控肌松藥使用的患者，需要深肌松的腹腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束需要拔出氣管導管

15、但不宜用拮抗藥以及無法確定肌松作用已完全消退患者，應進行神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測。臨床常用神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測儀有簡便的神經(jīng)刺激器和加速度肌松監(jiān)測儀(如TOF-WatchSX)。詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會肌肉松弛藥合理應用專家共識。8.SVV、PPV和PVI指導容量治療機械通氣患者的心肺關(guān)系可預測其容量狀態(tài)，動態(tài)參數(shù)如每搏量變異度(strokevolumevariability,SVV)、脈壓變異度(pulsepressurevariability,PPV)、和脈搏變異指數(shù)(plethvariabilityindex,PVI)可指導圍術(shù)期容量治療。以上指標的理論基礎(chǔ)為機械通氣時胸腔壓力變化引起前負荷

16、和心臟每搏出量的相應變化，血容量不足時其變化顯著。這些參數(shù)的獲得需要一定條件：潮氣量8ml/kg、正常竇性節(jié)律、右心與肺部關(guān)系正常等。SVV和PPV需要借助特殊設(shè)備(如FloTrac)進行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，PVI則可通過無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度曲線來獲得。SVV超過13%、PPV和PVI超過15%，提示患者有效循環(huán)血容量不足。圍術(shù)期在SVV、PPV或PVI監(jiān)測下，進行目標導向液體治療可以改善圍術(shù)期患者轉(zhuǎn)歸，避免液體輸注過量或輸注不足導致的術(shù)后嚴重并發(fā)癥。9. 心排出量心排出量(cardiacoutput,CO)指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量，心臟前負荷、后負荷及心肌收縮力決定著心排出量，它反映

17、整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，從而能指導對心血管系統(tǒng)的藥物和液體治療。對于重要器官移植、復雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)及合并嚴重心臟功能障礙的患者應進行CO監(jiān)測。CO正常圍是46L/min,心指數(shù)(心排出量/體表面積，CI)正常圍為2.53.5L.min-1.m-2),每搏量(SV)為6090ml。測定心排出量有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。有創(chuàng)方法包括熱稀釋法、染料稀釋法和脈搏波形法等，無創(chuàng)方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法和超聲心動圖等。10. 肺動脈導管肺動脈導管(pulmonaryarterialcatheter,PAC)是右心導管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進入肺動脈及其分支

18、。通過PAC可連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、CVP、右心腔壓力、肺小動脈楔壓，用熱稀釋法測定CO,測定混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，與外周動脈壓、心率、動脈血氧含量等結(jié)合可計算心分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供與氧耗等一系列參數(shù)，來評價心肺功能和病變的嚴重程度。PAC監(jiān)測常用于指導血流動力學極不穩(wěn)定的高?；颊叩闹委?。PAC監(jiān)測的準確性受到肺血管阻力、左心室順應性等因素的影響，其正確應用的前提是能夠?qū)ρ鲃恿W資料合理分析，并依據(jù)獲得的資料正確調(diào)整治療方案。PAC的臨床應用詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會圍術(shù)期肺動脈導管臨床應用指南。11. 腦灌注目前常用的腦灌注監(jiān)測包括頸靜脈球血氧飽和度(jugularbul

19、bsaturation,SjvO2)、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(transcranialDoppler,TCD)和局域月囪氧飽和度(regionalcerebraloxygensaturation,rScO2)監(jiān)測等。SjvO2是通過頸靜脈將導管向頭方向置入至C1C2之間的頸靜脈球部，連續(xù)或間斷測定頸靜脈血氧飽和度。它反映了大腦半球氧供與氧耗之間的平衡狀態(tài)，正常值為50%75%。TCD利用低頻超聲信號，通過視窗測定腦血管移動的紅細胞引起的多普勒偏移，計算腦血流速度，以降低圍術(shù)期腦缺血的危險。其主要監(jiān)測部位有顆窗(測量大腦前中后動脈血流速度)、眼窗(測量眼動脈和頸動脈血流速度)和枕骨大孔窗(測量顱椎動脈和

20、基底動脈血流速度)。rScO2監(jiān)測是采用近紅外光譜技術(shù)(near-infraredspectroscopy,NIRS)測得局部腦組織的氧合血紅蛋白濃度，反映局部腦組織氧供氧耗平衡的新型方法。研究表明在心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、神經(jīng)外科等手術(shù)中采用rScO2監(jiān)測，并在rScO2絕對值或相對值降低時采取改善腦氧含量的措施，能夠減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。12. 神經(jīng)電生理術(shù)中可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷的手術(shù)需要進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，常用的監(jiān)測為誘發(fā)電位，即通過刺激感覺或運動神經(jīng)傳導通路，測量相應的電位變化，從而實現(xiàn)無創(chuàng)評估相關(guān)神經(jīng)的功能。主要包括腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedresp

21、onses,BAER)、體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotentials,SSEP)和運動誘發(fā)電位(motorevokedpotentials,MEP)等。BAER多用于與第8顱神經(jīng)相關(guān)的手術(shù)，特別是聽神經(jīng)瘤切除術(shù)或腦干相關(guān)的手術(shù)以及后顱窩手術(shù)。SSEP一般用于術(shù)中評估脊髓、腦干以及局部皮層功能。MEP一般用于脊髓或脊柱手術(shù)中保護脊髓運動傳導通路的完整性。相關(guān)容詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測與麻醉專家共識。附表常用臨床監(jiān)測的正常值縮虧#堂位q正常侑豚搪更館和度qSpOaa呼氣末二氧化盼壓，PelCO：'1cimHci1iS-45F中心體君-一I*R.S-372UVQ皿心>1.Q中心脈壓-匚VPcmHS?'S-12心心賒5，2.5-lJ心排出i匚5Luc.111-ISWml60-90p四爵購曲豆館和度$Vlh，'5C-Z5-1隔含航血氧懈唳取3盼1局汨楠筮和grScO；.d4=±3.4-母睛取導虔SW%，EW肱博壓癸導度，舛“*<15J肱揩灌注凝乒帽羚PV%*'四個成串刺湘比率qTOP乂一X常用麻醉深度監(jiān)測全身麻醉狀態(tài)正常值BE腦電雙頻指數(shù)Xsicotr=n(i