腎內(nèi)科控制小組活動記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組動記錄二零一五年惠山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)一、目的通過定期對科室醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、成員組長：徐太靜副組長：李建軍、楊慶梅成員：姚紅霞、吳燁、沈駿杰、邢正姚等住院醫(yī)師三、職責(zé)（1） 、組長：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，負(fù)責(zé)開展本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定本科室各項管理規(guī)章制度，監(jiān)督保證醫(yī)院各項管理規(guī)章制度貫徹實施。1、在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會會議精神的領(lǐng)導(dǎo)下定期召開本科醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，對科室質(zhì)量管理問題的反映，提出整改措施及建議，并定期匯報和反饋給醫(yī)院質(zhì)量管理委員

2、會。2、負(fù)責(zé)本科室開展各種教學(xué)科研工作。（2） 、組員：根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理方案，在科室質(zhì)量管理小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室質(zhì)量管理的各項工作，并及時向組長匯報科室質(zhì)量管理工作情況。1、定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識，并建立相應(yīng)考核制度。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會指定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期抽查各項醫(yī)療護(hù)理工作，負(fù)責(zé)各項醫(yī)療質(zhì)量評估（病歷書寫等各項質(zhì)量指標(biāo)），及時解決本科室醫(yī)療中質(zhì)量問題，提出整改措施及建議。2015年01月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組名單姓名性別職稱職務(wù)徐太靜女主治醫(yī)師科主任李建軍男副主任醫(yī)師姚紅霞女醫(yī)師吳煒男醫(yī)師沈駿杰男醫(yī)師楊慶梅女主管護(hù)師護(hù)

3、士長邢正姚男住院醫(yī)師以上人員每月定期抽查一次，如因工作需要調(diào)出要做好交接工作抽查內(nèi)容包括在整個醫(yī)療活動中的各個環(huán)節(jié)。要求：抽查人員要認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，找由不足之處，并要提由改進(jìn)措施。2015年01月腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年01月31日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人沈駿杰責(zé)任人沈駿杰監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜李建軍楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題如何安全保管住院病歷質(zhì)控內(nèi)谷1、 下班后是否將住院病歷放入病歷車內(nèi)，并上鎖。2、 下班后是否關(guān)閉醫(yī)生工作站。3、 出院未歸檔病歷是否妥善保管。存在問題科室醫(yī)師普遍存在以下問題：下班后沒有妥善放置住院病歷、病歷車從不上鎖、醫(yī)生工作

4、站長期處于登陸狀態(tài)，出院未歸檔病歷隨意放置在醫(yī)生辦公桌上，任何人均可翻閱，病歷遺失風(fēng)險極高，存在重大醫(yī)療隱患?？苾?nèi)整改措施1、 加強(qiáng)科室醫(yī)生對妥善保管病歷的重要性的認(rèn)識。2、 要求下班后住院醫(yī)師必須將住院病歷放入病歷車內(nèi)，并上鎖，鑰匙妥善保管。3、 要求下班后住院醫(yī)師必須關(guān)閉醫(yī)生工作站。4、 出院未歸檔病歷由床位醫(yī)生放置在抽屜內(nèi)并上鎖。5、 制定懲罰措施：第一次警告、此后每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰50元。反饋意見1、01月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班3次，主要原因為夜班醫(yī)師交班過于簡單（如：中夜班無殊）2、本月出院兼?？撇∪?6人，抗生素使用30人，本月抗生素使用率,抗生素使用強(qiáng)度，本月抗生素使用率及強(qiáng)度

5、超過院定指標(biāo)，分析原因：因本月感染病人較多且病情重，未發(fā)現(xiàn)不符合指征用藥。住院病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷，甲級率。3、本月危急值檢查發(fā)現(xiàn)2例不合格，2例均為無醫(yī)師簽名及處理意見（已整改）。4、本月隨訪44人，2人電話無人接聽，2人電話錯誤。整改：要求入院時入院告知書必須再次記錄患者或家屬電話。5、本月三級醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房2次，主治醫(yī)師無夜查房1次；查房前物品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報持續(xù)進(jìn)步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。病情告知及時，但告知內(nèi)容不夠詳盡。危重病人中午的床邊交班落實情況較差，涉及到非本?？漆t(yī)師，主要跟值班醫(yī)師的責(zé)任心不

6、強(qiáng)有關(guān)，希望大內(nèi)科加強(qiáng)這方面管理。7、本月住院血透病人7人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑2次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。8、本月對科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率80%,搶車物品完善，科室危重癥搶救預(yù)案正在完善中，并組織科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行了學(xué)習(xí)。9、下月開始由沈俊杰醫(yī)師對住院病歷的安全保管進(jìn)行質(zhì)控，科主任監(jiān)督。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年02月27日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人邢正姚監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題住院患者病原學(xué)送檢管理質(zhì)控內(nèi)谷1、 住院患者使用抗生素是否均進(jìn)行了合

7、理的病原學(xué)送檢。2、 病原學(xué)送檢的醫(yī)囑、病程錄、報告單是否完整。存在問題1、 存在使用抗生素但未進(jìn)行病原學(xué)送檢的情況。2、 存在病原學(xué)送檢的醫(yī)囑滯后于抗生素醫(yī)囑情況。3、 存在開具了醫(yī)囑，但未留取標(biāo)本的情況。4、 存在有醫(yī)囑，有病程記錄，但病歷中報告單未粘貼情況?？苾?nèi)整改措施1、 加強(qiáng)科室醫(yī)師對合理用藥的重要性認(rèn)識。2、 要求所有住院患者使用抗生素前必須開具病原學(xué)送檢醫(yī)囑。3、 床位醫(yī)師開具遺囑后必須連續(xù)三天追蹤病原學(xué)標(biāo)本留取及送檢情況。4、 及時粘貼報告單，如患者已出院，由床位醫(yī)師將至病案室將報告單粘貼入病歷。反饋意見1、02月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班1次，原因為遺漏簽名。2、本月出院兼專

8、科病人41人,抗生素使用27人，本月抗生素使用率,抗生素使用強(qiáng)度48DDDS。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪41人，2人電話無人接聽。5、本月三級醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房1次，主治醫(yī)師無夜查房1次；查房前物品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報持續(xù)進(jìn)步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人中午的床邊交班執(zhí)行情況仍較差。7、本月住院血透病人5人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑1次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。8、本月對科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率90%,搶車物品完善，科室危重癥搶救預(yù)案持續(xù)完善中，繼續(xù)組織

9、科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行學(xué)習(xí)。9、本月住院病歷安全保管工作較前有進(jìn)步。下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但有未上鎖情況5次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況5次，出院未歸檔病歷隨處放置4次，相關(guān)責(zé)任人已進(jìn)行處罰。10、下月開始由邢正姚醫(yī)師對病原學(xué)送檢進(jìn)行質(zhì)控檢查。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年03月31日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人沈駿杰責(zé)任人沈駿杰監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題住院病歷涉頁打印問題質(zhì)控內(nèi)谷根據(jù)醫(yī)院最新的要求，4月份開始要求臨床科室對所有住院病歷進(jìn)行滿頁打印，故擬對我科住院病歷滿頁打印是否及時、滿頁打印的病歷上級醫(yī)師是否及時審

10、簽進(jìn)行質(zhì)控。存在問題1、 科室成員對病歷滿頁打印的重要性認(rèn)識不夠。2、 上級醫(yī)師未能及時審簽打印病歷，導(dǎo)致打印后的病歷再次修改或重新打印，造成紙質(zhì)資源浪費(fèi)?？苾?nèi)整改措施1、 加強(qiáng)科室醫(yī)師對病歷滿頁打印重要性的認(rèn)識。2、 每日查房前預(yù)留15分鐘打印病歷。3、 打印前住院醫(yī)師提醒上級醫(yī)師及時審簽。反饋意見1、03月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班1次，原因為遺漏交班（日邢正姚醫(yī)師日班未寫交班記錄，予以口頭批評、扣罰50元）o2、03月出院病人47人，抗生素使用19人，本月抗生素使用率,抗生素使用強(qiáng)度46DDDS。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪45人，1人電話無人接聽，2人電話不正確（本項工作需持

11、續(xù)改進(jìn)，要求住院醫(yī)師在住院告知書上必須留下患者或家屬兩個聯(lián)系電話）。5、本月危重病人4人，危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人床邊交班執(zhí)行情況改善。6、本月住院血透病人11人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑2次；帶血透室藥品填寫錯誤2次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。需進(jìn)一步加強(qiáng)制度落實。7、本月對科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率95%,搶車物品完善，科室危重癥搶救預(yù)案已完善，持續(xù)組織科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行學(xué)習(xí)。8、本月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但仍有未上鎖情況3次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況3次，出院未歸檔病歷

12、隨處放置2次，需持續(xù)改進(jìn)。9、本月對抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為19人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑，抗生素使用符合醫(yī)院規(guī)范，但有1例患者的病原學(xué)結(jié)果未及時記錄在病程錄中。10.下個月開始由沈俊杰醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷滿頁打印質(zhì)控檢查。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年04月30日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人邢正姚監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題加強(qiáng)合理用約管理質(zhì)控內(nèi)谷1、 用藥指征是否合理2、 用藥頻次及劑量是否規(guī)范3、 是否存在堆積用藥存在問題1、 部分住院病人存在用藥指征不嚴(yán)謹(jǐn)（突出表現(xiàn)為核糖核酸、12種維

13、生素）2、 部分門診處方用藥無診斷。3、 病人更換用藥原因記錄不祥實4、 部分透析病人用藥頻次與院藥劑科存在爭議?？苾?nèi)整改措施1、 加強(qiáng)對科室各種常用藥物適應(yīng)癥及使用方法學(xué)習(xí)2、 門診醫(yī)師處方必須嚴(yán)謹(jǐn)，任何藥物必須有診斷，由科主任進(jìn)行督察3、 病人更換藥物床位醫(yī)師必須詳細(xì)記錄原因，由質(zhì)控醫(yī)師及上級醫(yī)師進(jìn)行督察4、 血透病人用藥頻次需和藥劑科進(jìn)行進(jìn)一步溝通，盡可能規(guī)范合理。反饋意見1、04月份交接班發(fā)現(xiàn)不合格一次（4月4日邢正姚醫(yī)師日班未寫交班記錄，予晨交班時自我檢討，罰款100元）。2、04月出院病人45人，抗生素使用22人，本月抗生素使用率,抗生素使用強(qiáng)度?？股厥褂弥刚髅鞔_，部分血透病人抗

14、生素使用頻次和藥劑科有不同意見，需和藥劑科加強(qiáng)溝通，使用藥更加規(guī)范。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪47人，均隨訪到位。5、本月住院血透病人10人，管理良好，無不良事件。6、本月對科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率100%,搶車物品完善，科室危重癥搶救預(yù)案已完善。7、本月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但仍有未上鎖情況3次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況2次，出院未歸檔病歷隨處放置0次，較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)宣教，對未達(dá)標(biāo)醫(yī)師進(jìn)行扣罰。8、本月對抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為22人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑，抗生素使

15、用符合醫(yī)院規(guī)范。9、本月發(fā)現(xiàn)病歷滿頁打印不及時9例，原因分析：a周六周日收治病人，因為我科實行住院醫(yī)師分床管理，部分病歷書寫因周末醫(yī)師不值班導(dǎo)致書寫不夠及時，滿頁打印不及時；b上級醫(yī)師審簽不夠及時，導(dǎo)致病歷滿頁打印滯后。改進(jìn)措施：周末收治病人由周六、周日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫相關(guān)病程記錄。上級醫(yī)師及時審簽病歷，由住院醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。10、下個月開始由邢正姚負(fù)責(zé)合理用藥質(zhì)量檢查，李建軍負(fù)責(zé)監(jiān)督。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年05月30日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人沈駿杰、楊慶梅監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜李建軍楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題中心靜脈置管的管理質(zhì)控內(nèi)谷中心靜脈導(dǎo)管作為長期透析的過度階段，對病人的早期治療及全身狀態(tài)的調(diào)整至關(guān)重要，如導(dǎo)管出現(xiàn)嚴(yán)重的感染可能導(dǎo)致敗血癥，導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞及遠(yuǎn)端靜脈閉塞，甚至危及生命。加強(qiáng)對中心靜脈置管的管理，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生至關(guān)重要，科室擬從以下方面重點監(jiān)控：1、 置管操作是否嚴(yán)格無菌、是否規(guī)范。2、 置管后護(hù)士的宣教及護(hù)理是否到位。3、 導(dǎo)管抗凝