病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范及要求

1、第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范及要求第一節(jié) 基本概念及要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，以及查體、幫助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取相關(guān)資料，并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理，從而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定執(zhí)行，遵循客觀(guān)、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整的原則。第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病歷、門(mén)

2、（急）診病歷首頁(yè)中的過(guò)敏物名稱(chēng)必須用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。第五條 中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。住院病歷、入院記錄、出院記錄、護(hù)理記錄等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護(hù)）的理論。要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，表述精確，語(yǔ)句通順精練，字跡清晰整潔，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中消失錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)別字上，重新寫(xiě)出正確的文字，每頁(yè)的錯(cuò)別字若超過(guò)3處時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀病歷。第六條 病歷應(yīng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名，各項(xiàng)病歷記錄需要醫(yī)師、患者或家屬簽名時(shí)，必須由本人親筆簽署，不得由他人仿照或代替簽字。其次節(jié) 病歷書(shū)

3、寫(xiě)人員的資質(zhì)要求第一條 依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（包括經(jīng)考核勝任的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員）可書(shū)寫(xiě)病歷的任何內(nèi)容。而首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其次條 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（照實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。第三節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求第一條 “首次病程記錄”應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，“入院記錄”、“死亡記錄”應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。其次條 “門(mén)診病歷”、“急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“麻醉記錄”、“手術(shù)記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記

4、錄”等要求即時(shí)完成。第三條 “交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”、“術(shù)前小結(jié)”、“手術(shù)同意書(shū)”以及依據(jù)有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書(shū)等，均要求事先完成。第四條 “死亡病例商量記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。第五條 住院病歷要求在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁(yè)簽署。第四節(jié) 病歷閱改的要求第一條 上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，但應(yīng)該注明修改時(shí)間，修改人簽名并保持原記錄清晰可辨。 其次條 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)常常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)使用的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范第一條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)

5、語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD10）；中藥名稱(chēng)的使用依照中華人民共和國(guó)藥典；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照如下國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（疾病部分、證候部分、治法部分）；2.中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼；3.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)；4.中醫(yī)急癥診療規(guī)范；5.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。以上標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和藥典均要求以最新版本為準(zhǔn)。第二條 簡(jiǎn)化字應(yīng)以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布簡(jiǎn)化字總表為準(zhǔn)。第三條 病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的出版

6、物上數(shù)字用法的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。第四條 病歷中的計(jì)量單位按國(guó)務(wù)院中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位、常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊換算法、新舊壓強(qiáng)單位換算法使用。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)中的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)以1995年12月13日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)用法為準(zhǔn)。第六節(jié) 其他要求第一條 住院病歷應(yīng)該體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療過(guò)程應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第二條 各項(xiàng)化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單應(yīng)分類(lèi)粘貼，整齊有序，標(biāo)記清晰，應(yīng)使用統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼紙。第三條 病歷依據(jù)規(guī)定挨次排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保證病歷完整，在每頁(yè)規(guī)定部位精確填寫(xiě)患者姓名及病案號(hào)。病歷要保持整潔，不得有污染及頁(yè)

7、面破損。第四條 門(mén)（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存不少于30年。第五條 計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)定字體、字號(hào)、行間距、邊距等。全部的病程記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書(shū)等涉及簽名之處必須有手工簽名，不得用機(jī)打或印章替代。其次章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第一節(jié) 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容一、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、誕生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年

8、齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。三、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和幫助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。另起一行記錄前次治療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷等。同一處方連續(xù)使用3次后需要重新抄寫(xiě)處方。連續(xù)3次就診沒(méi)有確定診斷或療效不佳者必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)簡(jiǎn)略記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)。另起一行右下角醫(yī)師簽全名。四、門(mén)（急）診病歷記錄

9、應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成。五、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀(guān)察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)簡(jiǎn)略到分鐘。附：門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)格式與要求1.門(mén)診病歷首頁(yè)格式XXX醫(yī)院門(mén)診病歷首頁(yè)初診日期： 年 月 日 影像片號(hào)： 門(mén)診病歷號(hào)：姓名： 性別： 誕生年月： 民族：婚況： 職業(yè)： 身份證號(hào)： 工作單位： 電話(huà)： 郵編：家庭住址： 電話(huà)： 郵編： 藥物過(guò)敏史： 科 別就診日期中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷醫(yī)師簽名備注2.門(mén)診病歷初診記錄書(shū)寫(xiě)格式與要求XXX醫(yī)院門(mén)診病歷姓名： 性別： 年齡： 歲 門(mén)診病歷號(hào)： 門(mén)診初診記錄 年 月 日 科別： 姓名：XXX 性別：X

10、年齡：XX歲 職業(yè)：XX 門(mén)診病歷號(hào)： 主 訴：要求同入院記錄。 現(xiàn) 病 史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時(shí)間、主要病情變化、來(lái)院之前的診治經(jīng)過(guò)及目前情況等。 既 往 史：重要的既往史、個(gè)人史和過(guò)敏史等應(yīng)該記錄于此。 體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及專(zhuān) 科情況，重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的 陰性體征。 舌苔、脈象、以及望、聞、問(wèn)、切四診合參獲得的資料。 幫助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 診療措施： 1中醫(yī)治療（1）XXXX法 方劑名稱(chēng)：XXX湯加減 XX 10g XXX1

11、2g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計(jì)量，右上角注明特別用法） 煎服法及注意事項(xiàng) （2）非藥物治療方法 （如針灸、按摩等） 2西醫(yī)診療方案 其他檢查項(xiàng)目及治療措施。 藥物名稱(chēng)、劑量、用法、時(shí)間等。 3有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情 的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。 4飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診及復(fù)診要求等。 5開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。 醫(yī)師簽全名： 3門(mén)診手冊(cè)格式門(mén)診初診記錄（手冊(cè)式）初診時(shí)間： 就診科室： 主

12、訴： 現(xiàn) 病 史： 體格檢查： 幫助檢查： 初步診斷： 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 診療措施： 1 2 3 醫(yī)師簽全名： 注：門(mén)診病歷手冊(cè)僅要求依據(jù)主癥寫(xiě)一個(gè)中醫(yī)疾病診斷即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診斷，西醫(yī)診斷依據(jù)入院記錄要求書(shū)寫(xiě)。診療措施依據(jù)先中醫(yī)后西醫(yī)的挨次依次書(shū)寫(xiě)。 4急診門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式與要求XXX醫(yī)院急診病歷姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診病歷號(hào)： 急診初診記錄 XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分 科別：XX 姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲 職業(yè)：XX 婚況：XX 住址： 聯(lián)系人： 電話(huà)： 主 訴：要求同入院記錄。 現(xiàn) 病 史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的進(jìn)展變化、診治經(jīng)過(guò)、重要用藥名稱(chēng)及簡(jiǎn)

13、略用法。 既 往 史：記錄重要的既往病史、個(gè)人史、過(guò)敏史等。 體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊 柱、四肢及專(zhuān)科情況，重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒 別診斷意義的陰性體征。 舌苔、脈象及望、聞、問(wèn)、切四診合參的資料。 幫助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 診療措施：記錄內(nèi)容及要求如下： 1有待進(jìn)一步檢查的幫助檢驗(yàn)項(xiàng)目 2中醫(yī)治療：XXXX法 XXX湯加減 XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g

14、 XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計(jì)量，右上角注明特別用法） 煎服法及注意事項(xiàng) 3西醫(yī)治療：簡(jiǎn)略記錄各種診療措施、實(shí)施的時(shí)間及用藥名稱(chēng)、劑量、使 用方法等。 4向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者 或家屬的簽字認(rèn)可。 5飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診及復(fù)診要求等。 6開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。 醫(yī)師簽名：XXX 5急診表格病歷格式XX X醫(yī)院急診初診表格病歷時(shí)間： 科室： 病歷號(hào)： 轉(zhuǎn)歸：留觀(guān) 離院 住院 轉(zhuǎn)院 死亡 其他 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚況： 住址： 電話(huà)： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 電話(huà)： 主 訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 藥敏史： 體格檢查：

15、T： R： BP： P： 舌象： 脈象： 步入 攙扶 輪椅或平車(chē)推入 神清 譫妄 意識(shí)模糊 昏迷 幫助檢查： 西醫(yī)診斷： 處置： 中醫(yī)診斷： 醫(yī)生簽名： 急診醫(yī)生提示您：病情變化請(qǐng)隨時(shí)復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請(qǐng)妥善保存，復(fù)診時(shí)請(qǐng)攜帶。 第二節(jié) 急診留觀(guān)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1留觀(guān)記錄要另頁(yè)紙張書(shū)寫(xiě)。2急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀(guān)察治療時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)急診留觀(guān)記錄，時(shí)間應(yīng)簡(jiǎn)略到分鐘。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。3急診留觀(guān)記錄要求留觀(guān)患者在院24小時(shí)內(nèi)完成。每天應(yīng)有2次查房記錄，患者留觀(guān)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化

16、時(shí)，隨時(shí)處置并書(shū)寫(xiě)記錄。4留觀(guān)患者需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)完成會(huì)診記錄（參照會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求），并請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。5急診留觀(guān)記錄應(yīng)注明患者的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），應(yīng)記錄患者離院時(shí)的病情及隨診要求，必要時(shí)請(qǐng)患者及家屬簽名。第三節(jié) 急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對(duì)患者來(lái)院即病情緊急或危重，需要立即進(jìn)行搶救的診療記錄。要求簡(jiǎn)略記錄搶救經(jīng)過(guò)及病情變化情況，時(shí)間應(yīng)簡(jiǎn)略到分鐘，如因搶救危險(xiǎn)重癥患者未能準(zhǔn)時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。簡(jiǎn)略包括以下內(nèi)容：1一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因(主訴)于年月日時(shí)分收入急診搶救室。送診者姓名

17、及與患者的關(guān)系。2就診時(shí)的主癥、陽(yáng)性體征及初步體格檢查情況（包括神志、意識(shí)及呼吸、心率、脈搏、血壓等重要生命體征等）。3各種化驗(yàn)檢查結(jié)果。4中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。5搶救計(jì)劃及經(jīng)過(guò)。（1）記錄各種搶救措施的使用情況(呼吸機(jī)、洗胃的參數(shù)、重要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變化。（2）簡(jiǎn)略記錄用藥(包括特別用藥)名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等。（3）記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)，并注意標(biāo)注時(shí)間。（4）向患者家屬交代病情，記錄與患者家屬談話(huà)的內(nèi)容和患者家屬對(duì)診療的意見(jiàn)，必要時(shí)請(qǐng)患者家屬簽字。凡在搶救過(guò)程中患者及家屬不同意進(jìn)行搶救或拒絕搶救時(shí)，應(yīng)按規(guī)定簡(jiǎn)略記錄，P5（11條），并由患者的家屬（直系親屬）簽字證明。（5）病情轉(zhuǎn)歸情況及下一步的治療建議。（6）主持搶救者的姓名及職稱(chēng)，參加搶救人員的姓名及職稱(chēng)。主持搶救醫(yī)師及記錄醫(yī)師簽全名。（）患者來(lái)院即病情緊急或危重，立即進(jìn)行搶救治療時(shí)，急診搶救記錄可以替代急診初診記錄。說(shuō)明：（參照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需要院內(nèi)主任醫(yī)師和院外專(zhuān)家參加的會(huì)診。中搶救：因病情需要組織專(zhuān)門(mén)的搶救小組進(jìn)行搶救，需要院內(nèi)副主任醫(yī)師和院外專(zhuān)家參加的會(huì)診。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。 白酒新熟山中歸，黃雞啄黍秋正肥。呼童烹雞酌白酒，兒女嬉笑牽人衣。高歌取醉欲自慰，起舞落日爭(zhēng)光輝。游說(shuō)萬(wàn)乘苦