病歷-脊髓損傷

1、科別康復(fù)名：王XX別：男性齡：33歲姻：已婚江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院江蘇省老年醫(yī)院入院t己錄病區(qū)三床號(hào)308職業(yè)：農(nóng)民工作單位：無(wú)出生地：安徽省滁州市民族：漢族住院號(hào)30140住址：安徽省滁州市XXXXXXXX供史者（注明與患者關(guān)系）：患者本人入院日期：2010-11-2316:45記錄日期：2010-11-2318:00主訴：雙下肢活動(dòng)不能伴二便困難二月余。現(xiàn)病史：患者今年8月29日騎三輪車(chē)時(shí)不慎翻車(chē)，腰部著地，雙下肢即不能活動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝片示“T12椎體粉碎性骨折伴完全脫位”，轉(zhuǎn)至南京軍區(qū)總院行“T12椎體骨折伴脫位復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后臥床一月余后，可佩戴胸腰托支具雙手扶持下坐數(shù)小時(shí)，但不能站

2、立、行走；有漏尿。曾在我科行康復(fù)治療，已能獨(dú)立平地使用輪椅以及輔助站立10分鐘。但住院期間發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石，即轉(zhuǎn)入泌尿外科行膀胱鏡下激光碎石治療。目前結(jié)石已排出，今日再入我科繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿?；颊呔窳己?，食欲、睡眠正常，留置導(dǎo)尿，便秘、開(kāi)塞露輔助通便。既往史：既往體健，無(wú)特殊病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。年幼時(shí)有頭部外傷史，未遺留肢體活動(dòng)障礙；無(wú)其他手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏及食物中毒史。個(gè)人史：原籍出生、生活，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。否認(rèn)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)疫水接觸史，無(wú)煙酒等特殊嗜好。無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。家族史：否認(rèn)家族性及遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)36.7CP68次/分R16次

3、/分BP120/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驅(qū)動(dòng)輪椅入病房，半自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無(wú)畸形，左側(cè)額潁部皮膚見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm陳舊性瘢痕，局部毛發(fā)缺如。眼瞼無(wú)浮月中，眼球運(yùn)動(dòng)自如，兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。耳、鼻無(wú)異常分泌物，唇無(wú)紫荊，咽無(wú)充血。頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)甲狀腺月中大。胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音消，未聞及干、濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)浮月中，肛門(mén)及外生殖器無(wú)畸形。

4、?？茩z查脊柱無(wú)畸形，腰背部皮膚以T12椎體為中心見(jiàn)一長(zhǎng)約20cm縱向手術(shù)瘢痕，T12椎體處皮膚見(jiàn)一3.0x3.4cm壓瘡，肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)；鼾部皮膚見(jiàn)一5.0X3.0cm壓瘡，表面見(jiàn)白色膜狀物生成。球-肛門(mén)反射（+）,鼾部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)消失。感覺(jué)平面：Tii,平面以下輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)均消失。感覺(jué)評(píng)分72/112分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分50/100分。雙下肢肌張力不高，雙踝反射稍活躍，雙踝陣攣（+）,雙側(cè)巴氏征（+）。Barthel指數(shù)35分（大便控制10分，輪椅代步5分，穿上衣5分，修飾5分，進(jìn)食10分）。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查胸椎X片（2010-11-05,本院，85896）:胸12椎體粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定

5、在位，胸12椎體內(nèi)骨結(jié)構(gòu)紊亂，骨折線模糊。入院診斷：1、脊髓損傷（Tii,A）神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性直腸壓瘡2、膀胱鏡碎石術(shù)后3、T12椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后醫(yī)師：XXX病程記錄2010-11-2319:00患者，王武權(quán)，男，33歲，因“雙下肢活動(dòng)不能伴二便困難二月余”于2010-11-2316:45入院?；颊呓衲?月29日因外傷致“T12椎體粉碎性骨折伴完全脫位”，雙下肢不能活動(dòng)，外院行“骨折復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)”。11月5日來(lái)本院行康復(fù)治療，期間發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石，即轉(zhuǎn)至泌尿外科行膀胱鏡下激光碎石治療?，F(xiàn)結(jié)石已排，今日再入我科繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。目前患者能平地驅(qū)動(dòng)輪椅、輔助站立10分鐘，但不能行走，仍留置導(dǎo)

6、尿，便秘。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.7C,P68次/分,R16次/分，BP120/60mmHg。神清，自行驅(qū)動(dòng)輪椅入病房，半自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無(wú)畸形，左額潁部見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm陳舊性瘢痕，局部毛發(fā)缺如。顱神經(jīng)（-），頸軟，心肺腹（）。?？茩z查：脊柱無(wú)畸形，腰背部皮膚以T12椎體為中心見(jiàn)一長(zhǎng)約20cm縱向手術(shù)瘢痕，T12椎體處皮膚見(jiàn)一3.0X3.4cm壓瘡，肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)；鼾部皮膚見(jiàn)一5.0X3.0cm壓瘡，表面見(jiàn)白色膜狀物生成。球-肛門(mén)反射（+）,鼾部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)消失。感覺(jué)平面：Tii,平面以下輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)均消失。感覺(jué)評(píng)分72/112分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分50

7、/100分。雙下肢肌張力不高，雙踝反射稍活躍，雙踝陣攣（+）,雙側(cè)巴氏征（+）。改良Barthel指數(shù)35分（大便控制10分，輪椅代步5分，穿上衣5分，修飾5分，進(jìn)食10分）。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：胸椎X片（2010-11-05,本院，85896）:胸12椎體粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，胸12椎體內(nèi)骨結(jié)構(gòu)紊亂，骨折線模糊。入院診斷：1、脊髓損傷（Tii,A）,神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性直腸，壓瘡2、膀胱鏡碎石術(shù)后3、T12椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后。診斷依據(jù)：患者，男性，33歲，腰部外傷后雙下肢活動(dòng)不能伴二便困難二月余；曾行“2骨折伴脫位復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)”，近期行“膀胱鏡下激光碎石術(shù)”；查體示球-肛門(mén)反射（+）,鼾部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)消失，感覺(jué)平面T11;腰背部及鼾部見(jiàn)壓瘡；胸椎X片提示2椎體骨折伴脫位。故診斷成立。鑒別診斷：急性脊髓炎：中青年好發(fā)，起病前半月多有感染、免疫接種史，以腰痛伴肢體癱瘓、二便障礙為主要表現(xiàn)，脊髓MRI可見(jiàn)脊髓脫髓鞘改變。但該患者與此不符，可排除?？祻?fù)問(wèn)題：1、雙下肢功能障礙；2、軀干控制障礙；3、多發(fā)性壓瘡；4、二便控制障礙；5、生活自理能力低下?？祻?fù)目標(biāo)：1、輪椅實(shí)用；2、間歇導(dǎo)尿；3、生活部分自