腦血管病講課

1、腦血管疾病一、概述u腦血管病腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病 變引起的腦功能障礙。u腦卒中腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死 疾病 v患病率：719 745.6/10萬人v發(fā)病率：約109.7 217/10萬人v死亡率：約116 141.8/10萬人v幸存者：50%70%遺留嚴重殘疾流行病學分類 根據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間分 短暫性腦缺血發(fā)作 腦卒中根據(jù)病理性質(zhì)分 缺血性卒中 出血性卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦部血液供應 兩條頸內(nèi)動脈：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈

2、兩條椎動脈：小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈 腦底動脈環(huán)（Willis環(huán))：腦血液循環(huán)調(diào)節(jié) n血液循環(huán)豐富，無能量儲備n自動調(diào)節(jié)n分布不均n不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同腦血管疾病的病因：1、血管壁病變2、心臟及血液動力學改變3、血液成分及血液流變學改變4、其它危險因素 高血壓 心臟病 糖尿病 TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其它 二、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack）（一）概述： 1、定義：指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導致供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失，出現(xiàn)相應的癥狀和體征。 2、特點：發(fā)作突

3、然、時間短暫，一般為520分鐘，不超過24小時，發(fā)作間歇神經(jīng)系統(tǒng)完全正常。（二）病因及發(fā)病機理：多種學說1、微栓子 2、血液動力學改變 3、腦血管痙攣（三）臨床表現(xiàn)：1、頸動脈系統(tǒng)TIA： 常見發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙，失語， 特征性表現(xiàn)一過性失明。2、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA： 常見發(fā)作性眩暈、視力障礙、視野缺損、復視、共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉性癱。 特征性表現(xiàn) *猝倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）*少見短暫性全面遺忘癥 *雙眼視力障礙發(fā)作（四）診斷與鑒別1、診斷- 靠典型病史2、鑒別：部分性癲癇、梅尼爾氏病、 心臟疾病。1、病因治療2、藥物治療 抗血小板聚集劑：阿斯匹林、噻氯吡啶；

4、抗凝治療；鈣拮抗劑-腦保護劑3、外科治療 （五）治療三、腦梗死(cerebral infarction)u概念：概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 有三種類型：（一）腦血栓形成（二）腦栓塞（三）腔隙性梗塞（一）腦血栓形成1、病因：v動脈粥樣硬化v動脈炎、血液系統(tǒng)疾病n病因未明 u微栓子或血管痙攣u高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、 蛋白S異常u其他動脈粥樣硬化 管腔狹窄管腔狹窄血栓形成血栓形成腦梗死腦梗死高血糖高血壓高血脂2、發(fā)病機制u好發(fā)部位：好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，大腦中動脈多見；椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。依據(jù)癥狀體征演進過程：u完全性卒中u進展

5、性卒中u可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失u緩慢進展型 （1）臨床分型3、臨床表現(xiàn)依據(jù)臨床表現(xiàn)：u大面積腦梗死u分水嶺腦梗死 u出血性腦梗死u多發(fā)性腦梗死（2）臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡多在中老年，多有高血壓、糖尿病史等 發(fā)病前通常有前驅(qū)癥狀：頭痛、頭暈、TIA史 多數(shù)在安靜狀態(tài)下起病 臨床癥狀表現(xiàn)取決于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 大腦中動脈閉塞綜合征 大腦前動脈閉塞綜合征 大腦后動脈閉塞綜合征 椎-基底動脈閉塞綜合征 小腦后下動脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞綜合征三偏癥：偏盲、偏癱、偏身感覺障礙，如優(yōu)勢半球病變有失語 CT：2448h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 MRI：顯示病灶早 DS

6、A：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán) TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化 其他：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血液流變學等。4、輔助檢查CT：發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征 CT或MRI可有梗塞灶5、診斷6、鑒別診斷腦出血腦出血腦栓塞腦栓塞顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變7、治療（1）急性期治療治療原則： 超早期治療 綜合保護治療 個體化治療 整體化觀念 對卒中的危險因素給予干預（2）超早期溶栓治療 溶栓藥物:尿激酶 鏈激酶 rtPA 適應癥 并發(fā)癥:出血 再灌注損傷 再閉塞（3）抗凝治療（4）腦保護治療（5）降纖治療（6）抗血小板聚集治療（7）外科治療

7、（8）對癥治療：血壓的管理、 控制感染、 降顱壓、 預防肺栓塞和深靜脈血栓、 心電監(jiān)護、 控制血糖、控制癲癇發(fā)作、處理卒中后抑郁及焦慮(9).康復治療及預防性治療四、腦出血(Cerebral hemorrhage) 腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。 占急性腦血管病的20%-30%。 病因 :高血壓并發(fā)細小動脈硬化,顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形,血液病等 發(fā)病機制: 腦內(nèi)小動脈硬化玻璃樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄出血（一）病因及發(fā)病機制持續(xù)的高血壓 有高血壓病史 多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展 有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙 血壓明顯增高 有神經(jīng)系統(tǒng)的定

8、位體征 可有腦膜刺激征（二）臨床表現(xiàn)1、臨床特點、臨床特點（1）基底節(jié)區(qū)出血 最多見, 殼核出血：約占50%60%，三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 丘腦出血：占20%，對側(cè)偏身感覺障礙（減退或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語，丘腦性癡呆，眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹）等2、各部位腦出血的特點（2）腦干出血 約占腦出血10左右，大多為腦橋出血。 小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng),交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視； 大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于2448小時內(nèi)死亡。 （3）小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然；眩暈明顯

9、，頻繁嘔吐； 枕部疼痛； 病變側(cè)共濟失調(diào)；可見眼球震顫； 同側(cè)周圍性面癱； 頸項強直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。（4）腦室出血 原發(fā)性腦室出血：以前認為罕見，現(xiàn)已證實占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血 （5 5）腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血）腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血 約占腦出血的15% ，年輕人多由血管畸形隱匿性血管畸形、

10、moyamoya?。熿F?。┮?，老年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。 腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。 1、常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等 2、頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室 3、腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性 4、血管造影：尋找出血原因（三）輔助檢查 依靠有高血壓病史， 活動中發(fā)病，進展迅速， 有不同程度的顱高壓癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頭顱CT可確診。（四）診斷 急性期治療原則: 防止進一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療 恢復期治療：促進神經(jīng)

11、機能恢復（五）治療1.就地治療,安靜臥床。如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等具體措施：具體措施： 3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低5.手術(shù)適應癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水 預后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小

12、時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥 預防：防治高血壓（六）預后及預防硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔軟腦膜五、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH) （一）概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血 （二）病因：最常見的病因是先天性動脈瘤 其次是血管畸形 高血壓動脈硬化 動脈炎 血液病 好發(fā)部位：動脈分叉處，80%位于基底動脈環(huán)前部 青壯年多發(fā) 活動或情緒激動時急性發(fā)病 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀 腦膜刺激征陽性 少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血 老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙（三）臨床表現(xiàn)

13、 1.再出血緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期 2.遲發(fā)性血管痙攣發(fā)生于病程兩周左右癥狀好轉(zhuǎn)后又進行性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血 3.腦積水梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁 4.腦梗塞（四）并發(fā)癥（五）輔助檢查 1、腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，一周后腦脊液黃變 2、CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶， 3、血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù) 臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐；腦膜刺激征陽性； 腰穿均勻一致的血性腦脊液 頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影 后期可行DSA明確病因。 （六）診斷

14、 治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā) 具體措施1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù)（七）治療 預后：與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當治療有關(guān)。急性期死亡率30%，兩周內(nèi)最易復發(fā)，存活時間愈長 ，復發(fā)機會愈少。（八）預后及預防 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓 明顯增高 正常或增高6.全